جامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس
العلاج بالمحفزات الأفيونية والمحفزات الأفيونية الجزئية
ميثادون و بوبرينورفين
التعاطى العالمى للأفيون
نظره عامة :
۱٦ مليون (٠,٤)من سكان العالم البالغين من العمرمابين ١٥- ٦٤ يتعاطون الأفيون
متعاطين الهروين يمثلون ٧۱% من
متعاطى الأفيون
الأفيون يؤدى ل ٢\٣ من كل متطلبات العلاج فى اسيا و ٦۰ %من متطلبات العلاج فى اوروبا
الأفيونات
الأفيون
باب غير مغلق فى سجن الهوية
انه يؤدى إلى ساحة السجن
إمبروس, بيؤس(١٩٠٦) ” قاموس الشيطان“
مشاكل مرتبطة بالأفيون
- المشاكل الأكثر بروزا مرتبطة بالإعتماد على الهروين.
- ليس كل مستخدمى الهروين يصلون إلى الإعتماد عليه.
- ما بين ٤:۱ و ١:٣ من المستخدمين المنتظمين للهروين يصلون إلى الاعتماد عليه.
- لكى ينشأ الإعتماد على الهروين يتطلب ذلك اللإستخدام المنتظم له على مدار شهور (او أكثرمن ذلك إذا كان الإستخدام أقل إنتظاما ).
الباب الدوار
- الإعتماد على الهروين إضطراب مزمن و قابل للإنتكاس.
إنه إعتماد يصعب جدا حله.
- الإنتكاس شائع جدا . إنه جزء من عملية حل الإعتماد، وهو يشبه كثيرا التوقف عن تعاطى التبغ.
- الهدف الرئيسى للرعايه الصحية هو جعل المرضى يدخلون فى عملية العلاج، ومساعدتهم فى الإستمرار فيها وإعادتهم حال حدوث الإنتكاس.
تقسيمات الأفيون
ال الفا اسيتايل ميثادول
فنتاينل
ميبيريدين
هايدروكودون
ميثادون
بينتازوكين
بيثيدين
الأفيونات : آثار طويلة المدى
- هناك أدلة قليلة على وجود آثار سامة مباشرة طويلة المدى على الجهاز العصبى المركزى نتيجة إستخدام الأفيون .
- والمضاعفات الصحية طويلة المدى يمكن أن تنتج عن :
- الإعتماد
- السلوك المضاد للمجتمع
- عدم الإهتمام العام بالنفس
- الحبس
- شوائب العقار أو ملوثاته (فيروسات تنقل عن طريق الدم)
الأفيونات:إعتبارات تؤخذ للتقييم
- الحمل
- فيروسات تنقل عن طريق الدم
- الإعتماد على أكثر من عقار
- الجرعة الزائدة من الأفيون
- أمراض صحية رئيسية قبل التعاطى (مثال : أمراض القلب والكبد )
- أمراض نفسية رئيسية قبل التعاطى (مثال :الذهان- الإكتئاب- الإنتحار)
إنسحاب الأفيون
علامات
- التتاؤب
- التدمع وتوسع حدقة العين
- العرق الغزير
- الرشح و العطس
- إرتعاش
- إنتصاب شعر الجسم
- إسهال و تقيؤ
التقدم فى المرحلة الحرجة من إنسحاب الأفيون منذ آخر جرعة
إنسحاب الهروين
البدايه ٦-٢٤ساعة
المدة : ٤-۱٠ أيام
تنبؤات شدة الإنسحاب
التنبؤات الأساسية
- جرعة منتظمة أكبر
- السرعة التى تم سحب العقار بها
يؤخذ فى الإعتبار أيضا
- نوع الأفيون المستخدم ,الجرعة ونمط و مدة الإستخدام
- الخبرة الإنسحاب السابقة والتوقع والإعدادات للإنسحاب
(فقر الإهتمام بالنفس, آثار التعاطى , (سوء التغذية , - الحالة الجسدية
( الإكتئاب الجزئى - الإكتئاب) - الحزن الشديد
- إمساك ”مرض إلتصاق أمعاء المتعاطى“
- الضعف الجنسى للرجال و عدم انتظام الدورة الشهرية عند النساء
علاج إنسحاب الأفيون
يتضمن:
- تطمين و مساندة
- معلومات
- التغذية وإعطاء السوائل
- علاجات لتقليل شدة الشكاوى الجسدية (مسكنات ,أدويه ضد التقيؤ كلونيدين, بنزوديازبين,مضادات للتقلص )
العلاجات الدوائية للأفيون (ميثادون، بوبرينورفن، نالتريكسون)
مضاعفات إنسحاب الأفيون
- قلق و إهتياج
- عدم تحمل للإنزعاج و عسرة المزاج و الإكتئاب
- سلوك البحث عن عقار(طلب أو بحث عن دواء لإنقاص شدة الأعراض)
- تقلصات عضلىة
- تقلصات معوية
- أرق
إنسحاب الهروين
- ليس مهددا للحياه.
- يبدأ ٦-٢٤+ ساعة بعد آخر إستخدام
ساعة تقريبا بعد آخر إستخدام - ذروته بعد ٢٤-٤٨
ينتهى بعد ٥-٧ايام
هناك إدراك متزايد لوجود مطولة للإنسحاب تستمر لبعض الأسابيع أو الشهور، تمتاز بقلة الإحساس بالراحة، الأرق، الإكتئاب ورغبة ملحة للعقار
مبادىء عامة للعلاجات الدوائية ديناميكيات الدواء:
مدعمات
يقوموا بتنشيط مستقبلات الأفيون(مثلا : مورفين,، ميتادون)
المدعمات الجزئيه
ليس لها القدرة على التنشيط الكامل لمستقبلات الافيون حتى مع الجرعات الكبيرة جدا
المضادات:
يحتلون ولكن لا ينشطون المستقبلات لذلك يقوموا بوقف آثار المدعمات (مثلا: نالوكسون)
العلاجات الدوائية الحِفاظية
ميثادون
بوبرينورفين
نالتريكسون
ال الفا أسيتايل ميثادول (ل ا ا م)
المورفين بطىء الإفراز
مفتاح النتائج لبرامج العلاج الدوائى الحفاظى
- التحفظ للعلاج
- يسهل الإقلال من أو التوقف عن إستخدام الأفيون
- يقلل من سلوكيات المخاطرة المصاحبة لإستخدام الافيون
- يمّكن من الفرصة فى المشاركة فى وسائل الإقلال من الضرر
- يقلل الوفيات و الإعتلال
- يزيد من الرعاية النفسية، العاطفية والجسدية للمرضى
- يقلل التكلفة الإجتماعىة المصاحبة لإستخدام العقاقير الغير مشروعة
- يقلل الجريمة
الميثادون: السمات الإكلينيكية
المعيار الذهبى العلاجى
- أفيون مصنع ذو عمر نصفى طويل
) وله خصائص وآثارشبيهة بالأفيون μ- محفزلل ميو (
- الأثر- تثبيط الجهاز العصبى المركزى
- الآثار عادة ما تستمرلمدة ٢٤ ساعة
- الجرعة اليومية (نفس الوقت،يومياً) تحافظ على مستوى ثابت فى الدم وتسهل النشاط اليومى الطبيعى
- الجرعة الكافية تمنع الإنسحاب الأفيونى (بدون تسمم)
الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(۱)
مزايا الأدوية المحفزة للأفيون على الهيروين:
- الإعطاء بطريقة غير الحقن
- تركيبة معروفة
- بداية و نهاية تدريجية
- ممتد المفعول
- مُحَفِز طفيف
- مُراقب طبياً
الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(٢)
العلاج بمحفزات الأفيون
الأكثر فعالية لعلاج الإعتمادية على الأفيون
أظهرت الدراسات المقارنة أن العلاج الحفاظى طويل المدى بإستخدام الجرعات المناسبة، هناك :
- إنخفاض ملحوظ في إستخدام الأفيون الغير مشروع
- إنخفاض ملحوظ في إستخدام العقاقير الأخري
الأساس المنطقي للمعالجة بمحفزات الأفيون(٣)
العلاج بمحفزات الأفيون (متواصل):
- إنخفاض في النشاط الإجرامي
- إنخفاض في تقاسُم الإبر وإنتقال فيروس نقص المناعة البشرية
- تحسينات في الأنشطة الإجتماعية الإيجابية
- تحسينات في مجال الصحة النفسية
الإستجابة العالمية: دعم الأمم المتحدة للعلاج جيد
وثيقة الموقف لمنظمة الصحة العالمية / مكتب الأمم المتحدة للإدمان والجرائم / برنامج الأمم المتحدة لفيروس نقص المناعة البشرية:العلاج الحفاظى البديل فى إدارة علاج الإعتمادية على الأفيون والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
”العلاج الحِفاظى البديل فعال، آمن ووسيلة فعالة من حيث التكلفة لإدارة علاج الإعتمادية على الأفيون. وقد أثبت تقييم دقيق ومتكرر أن مثل هذا العلاج هو عنصر قيم وحاسم فى الإدارة الفعالة لعلاج الإعتمادية على الأفيون والوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية بين متعاطي المخدرات بالحقن. "
نظرة عامة عن السلامة
- دواء آمن (الجرعات الحادة والمزمنة)
- الآثار الجانبية المبدئية: مثل غيرها من الأفيونات المحفزة للميو (على سبيل المثال: غثيان، إمساك)، ولكنها تكون أقل حدة
- لا يوجد دليل على خلل ملحوظ في الأداء المعرفي أوالنفسى الحركى مع علاج الميثادون الحفاظى
- لا يوجد دليل على تلف الأعضاء مع الجرعات المزمنة
الميثادون : مزايا العلاج
- يقمع الإنسحاب الأفيونى
- نقى- لا يوجد «عامل قطع»
- يعطى عن طريق الفم (الصور المستخدمة شراب أو أقراص)
- جرعات يومية مرة واحدة تُمَكِن من تغيير نمط الحياة
- يمكن التفاوض على الخفض البطىء والإنسحاب بأقل مشقة
- المشورة والمساندة يساعدا على تغيير نمط الحياة على المدى الطويل
قانونى و فى المستطاع
- إنخفاض المشاركة في الجريمة
- آثار جانبية قليلة على المدى الطويل
الميثادون : عيوب العلاج
- من المتوقع عدم راحة مبدئية خلال مرحلة التثبيت
- إستمرار الإعتمادية على الأفيون
- إنسحاب بطيء (مُفضل) قابل للتفاوض ويُبَاشر على مدى أشهر
- أعراض إنسحاب مُطَوّلة
- ممكن أن يفرط فى الجرعة، خاصة مع معاقرة عقاقير متنوعة
- السفر اليومى و الإلتزام الزمنى
- مدد متغيرة لسريان المفعول
- إنحراف
لتحقيق أقصى قدر من الإلتزام بالعلاج
- تناول القضايا النفسية والإجتماعية كأولوية أولى:
الثبات العاطفى
الإستخدام الفوضوي للعقاقير
الإقامة
الدخل
- العلاج بمحفزات الأفيون يمكن أن:
يتناول عدم الثبات النفسى الإجتماعى
يزيد من الفرص المراقبة المباشِرة لتطبيق العلاجات المختلفة لفيروس نقص المناعة البشرية
تاريخ إستخدام المخدرات
- المخدر الأساسى :
متوسط الإستخدام اليومى (الكمية،المدة)
موعد آخر إستخدام
طريقة التعاطى
السن عند البدء، فترات الإمتناع
شدة الإعتمادية
علاجات سابقة
- المخدرات الأخرى:
السابقة والحالية
الإعتمادية
طِبى ونفسى
- فيروس المناعة البشرية/ الفيروس الكبدى سى
- الحمل
- حالت طبية أخرى جسيمة
الكبد
القلب
- حالات نفسية جسيمة
إكتئاب ،إنتحار، ذهان
فرط الجرعة المتعلق بالأفيون
تثبيت مرحلة الحث
- الجرعة الكافية والتفاعلات الدوائية
علامات السمية/الإنسحاب
معدل إستخدام المخدر
معدل التشارك
- تنسيق وإدارة الحالة
نفسياً
إجتماعياً
طبياً
تفاعل منظومة الصحة / الرعاية الإجتماعية
الجرعة المبدئية الآمنة
- ٢٠-٣٠ مج ميثادون عادةً ما يكون آمن.
- حدوث الوفيات يكون مع جرعات مبدئية أعلى أو/ مع إستخدام متنوع للعقاقير
- ربما يكون أكثر أماناً للمعتمدىن على الأفيون مستخدمى العقاقير المتنوعة أن يبدؤا بالعلاج داخليا بالمستشفيات
الثبات
مواعيد التردد
أول ٥-٧ أيام – يُرى المريض كل ۱-٢ يوم
إكتب الوصفة حتى الموعد المقبل فقط
شاهد المريض دوماً قبل زيادة الجرعة
أكمل عملية التقييم، إبنِ علاقة علاجية
البرامج الفعالة
- مدة أطول (٢-٤ سنوات)
- جرعات أعلى > ٦٠مج ميثادون
- واصِف و موزِع فى المتناول
- خَدمات تابعة
- جودة العلاقة العلاجية
الأفيون: تفاعلات دوائية أخرى
الأبحاث الضابطة المتزامنة لكفاءة إستخدام الميثادون
١۰۰ من الذكور المدمنين للمواد المخدرة وُزعوا عشوائياً لمجموعة الميثادون والدواء الوهمى البديل فى إطار العلاج
المجموعتان كلاهما تم تثبيتهما مبدئياً على ٦٠مج ميثادون يومياً، عدلت الجرعات للمجموعتان :
قد يرتفع أو ينخفض الميثادون
الدواء الوهمى البديل يسحب ۱ مج يومياً بالتدريج
قياس النتائج: التحفظ العلاجى و السجن
الأبحاث الضابطة المتزامنة لكفاءة إستخدام الميثادون
٣٤ من المرضى وزعوا بين مجموعة الميثادون و اللا ميثادون فى عيادة واحدة
النتائج: نسبة الخلو من المخدر
دراسات الأدلة على فَعالية الإستجابة لجرعة الميثادون
تجارب الإستجابة للجرعات
التحفظ والإستخدام الغير مشروع للأفيون
دراسات الأدلة على فعالية الإستجابة لجرعة الميثادون
الأدلة على فعالية الميثادون
النالتريكسون
مضاد المورفين، ضَدّ حقيقي
لا تأثير نفسي
يمنع الإنْشِراح من إستخدام المواد الأفيونية لذلك
«أموال المخدرات المنفقة = مال مهدر»
يمنع الإعادة الى سابق عهد الإعتماد على المواد الأفيونية، على الرغم من أنه لا يعزز الإمتثال
لا إنسحاب يلاقى عند التوقف
ذكر أنه يحد من التوق لدى بعض الناس
النالتريكسون: مؤشرات الإستخدام
يوصف لإدارة معالجة الإعتماد على المواد الأفيونية بواسطة الواصفين المسجلين
الدور الأساسي = منع الإنتكاس
خيار علاجي قائم على الإمتناع
يحفزعدم الاعتماد
يبدأ على الأقل بعد أسبوع من الكف عن إستعمال الهيروين.
علاج إدمان الأفيون بالبوبرينورفين
نظرة عامة
البوبرينورفين هو مشتق الثيبايين (المصنفة في القانون باعتباره مخدر)
عالي القدرة
ينتج تأثيرات محفز كافية ليمكن كشفها بواسطة المريض
متاح كمسكن بالحقن (عادة ٠،٣- ٠،٦ ملغ عضل أو وريد كل ٦ ساعات أو أكثر)
مدة عمله طويلة عندما يستخدم لمعالجة الإعتماد على المواد الأفيونية يتباين مع آثاره المسكنة القصيرة نسبيا
الإنْجِذَاب والتَفَارُق
البوبرينورفين لديه:
إنجذاب عالى لمستقبل ميو الأفيوني – يتنافس مع الأفيونات الأخرى ويصد تأثيراتهم.
تفارق بطئ عن مستقبل ميو الأفيوني – تأثير علاجي مطول لعلاج الإعتماد على المواد الأفيونية (يتباين مع آثاره المسكنة القصيرة نسبيا)
فعالية الميو وإدمان الأفيون
البيوبرينورفين: علم الدواء الإكلينيكى
محفز جزئى
- جوانب أمان عالية/ الأثر السقفى
- إعتمادية منخفضة
ترابط وثيق بالمستقبلات
- مدة طويلة لسريان المفعول
- إمتناع طفيف و بطىء البِدء
حدة الإمتناع
تثبيت/الحِفاظ على البيوبرينورفين
- ثبِت على جرعة يومية تحت اللسان
- توقع أن يكون متوسط الجرعة اليومية ما بين 8/2 و 31/2 مج من البيوبرينورفين / نالتركسون
- جرعات يومية أعلى ومحتملة إذا أُخذَت الإقراص تباعاً بدلاً من مرة واحدة
تضمنت الدراسات:
البيوبرينورفين أكثر فاعليه من الدواء الوهمي
البيوبرينورفين فعال بدرجه مماثله للميثادون بجرعه متوسطه (60 مجم/اليوم)
من غير الواضح اذا كان البيوبرينورفين فعال بدرجه مماثله للميثادون بجرعه عاليه (80-100 مجم/اليوم أو أكثر)
و بالتالي لا يكون العلاج المختار لبعض المرضى ذوي الإعتماديه الجسديه العاليه
مقارنه بين البيوبرينورفين في المعالجة الحِفاظية في مقابل الانسحاب:
تظهر فاعليته في المعالجة الحفاظية و محصله فقيره مع الإنسحاب (حتى مع تقديمها في سياق غني نسبيا بالعلاجات النفسية الإجتماعية بما يتضمن الاقامه في المستشفى و العلاج السلوكي المعرفي)
الانسحاب المرسب بالبيوبرينورفين و الملاحظ في الدراسات قليل الشدة و يستمر لمدة قصيرة
إحتمالية الإنسحاب المرسب بالبيوبرينورفين قليلة و حتى عندما يحدث يكون قليل الشده و يستمر لمده قصيرة
المشاكل الإكلينيكية المُؤثره خطر حدوثها قليل
لا توجد إصابات مسجله بتثبيط التنفس في التجارب الإكلينيكية عند مقارنة البيوبرينورفين بالميثادون
التأثير السقفى للبيوبرينورفين يعني أنه أقل عرضه للتسبب في تثبيط التنفس بشكل مؤثرإكلينيكياً. و مع ذلك فإن الجرعة الزائدة التي يجمع فيها البيوبرينورفين مع مثبطات الجهاز العصبي المركزي الأخرى ربما تكون قاتلة (ستراجع لاحقا في هذا الجزء)
البينزوديازيبينات و المهدئات الأخرى
الأدويه التي تتأيض بالسيتوكروم ب450 3 أ 4
مضادات الأفيون
مُحَفزات الأفيون
أربع مجموعات محتمله و التي ربما تحاول الانحراف و اساءة استخدام البيوبرينورفين / النالكسون وريديا:
الأشخاص المعتمدين جسديا على الأفيونات الممنوعه
الأشخاص المتناولين للأفيونات الموصوفه (مثل الميثادون)
الأشخاص المستمرين على البيوبرينورفين / النالكسون
الأشخاص المسيئي لاستخدام و ليس المعتمدين جسديا على الأفيونات
قرص دامج يحتوي البيوبرينورفين مع النالكسون – لو أخذ تحت اللسان يكون تأثير البيوبرينورفين مسيطر
اذا أذاب الشخص البيوبرينورفين مع النالكسون و حقنهم يكون تأثير النالكسون مسيطر (و يتسبب في ترسيب الانسحاب)
الشرائح التاليه تراجع الدراسات الممثله:
مقارنة الجرعات المختلف للبيوبرينورفين تحت اللسان
مقارنة جرعات البيوبرينورفين- ميثادون المرنه
مقارنة البيوبرينورفين، ميثادون، ل ا ا م
البيوبرينورفين - الميثادون: التَحفُظ العلاجى
البيوبرينورفين ، الميثادون، ل ا ا م: التحفظ العلاجى