Integrating mental health into primary care A global perspective

Acknowledgements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i
Abbreviations and acronyms used in this report.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
Message from WHO and Wonca.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Executive summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Key messages of this report.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Introduction.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Primary care for mental health defined.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Scope of this report. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Key messages of this report.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
PART 1: Primary care for mental health in context.. . . . . . . . . . . . . . . . 13
Primary care for mental health in context .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Chapter 1: Primary care for mental health within
a pyramid of health care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Key messages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
The optimal mix of services – the WHO pyramid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Chapter summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Chapter 2: Seven good reasons for integrating
mental health into primary care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Key messages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1. The burden of mental disorders is great. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2. Mental and physical health problems are interwoven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. The treatment gap for mental disorders is enormous.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
4. Primary care for mental health enhances access.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5. Primary care for mental health promotes respect of human rights.. . . . . . . . . . . . . . 37
6. Primary care for mental health is affordable and cost effective.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
7. Primary care for mental health generates good health outcomes. . . . . . . . . . . . . . . . 41
Chapter summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PART 2: Primary care for mental health in practice. . . . . . . . . . . . . . . 47
Introduction.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
10 principles for integrating mental health into primary care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Argentina: Physician-led primary care for mental health
in Neuquén province, Patagonia region.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Australia: Integrated mental health care for older people
in general practices of inner-city Sydney.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Belize: Nationwide district-based mental health care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Brazil: Integrated primary care for mental health
in the city of Sobral.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Chile: Integrated primary care for mental health
in the Macul district of Santiago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
India: Integrated primary care for mental health
in the Thiruvananthapuram District, Kerala State. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Islamic Republic of Iran: Nationwide integration of
mental health into primary care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saudi Arabia: Integrated primary care for mental health
in the Eastern Province.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
South Africa: Integrated primary care services and a partnership for
mental health primary care – Ehlanzeni District, Mpumalanga Province,
and Moorreesburg District, Western Cape Province. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Case summaries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Key lessons learnt (best practice example one).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Key lessons learnt (best practice example two).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Uganda: Integrated primary care for mental health
in the Sembabule District. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland:
Primary care for mental health for disadvantaged communities
in London.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Case summary.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Key lessons learnt.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Report conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Annex 1: Improving the practice of primary care for mental health.. . . . . . . 189
Key messages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Assessment and diagnosis functions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Treatment, support, referral and prevention functions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Communication skills.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Education and training opportunities.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Conclusion.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acknowledgements
WHO-Wonca chief editors:
Michelle Funk, World Health Organization (WHO), Geneva, Switzerland; Gabriel Ivbijaro
(United Kingdom), World Organization of Family Doctors (Wonca).
WHO-Wonca core writing and editiorial team:
Michelle Funk (WHO/Geneva), Gabriel Ivbijaro (Wonca), Benedetto Saraceno (WHO/Geneva),
Melvyn Freeman (Johannesburg, South Africa), JoAnne Epping-Jordan (Nyon, Switzerland),
Edwige Faydi (WHO/Geneva), Natalie Drew (WHO/Geneva).
WHO-Wonca advisory groups:
WHO
Ala Alwan, Tim Evans, Benedetto Saraceno, Michelle Funk, Edwige Faydi, Natalie Drew,
Custodia Mandlhate, Anne Andermann, Abdelhay Mechbal, Ramesh Shademani, Thomson
Prentice, Matshidiso Moeti.
Wonca
Chris Dowrick, Gabriel Ivbijaro, Tawfik A M Khoja, Michael Kidd, Michael Klinkman, Lucja
Kolkiewicz, Christos Lionis, Alfred Loh, Eleni Palazidou, Henk Parmentier, Richard Roberts,
Helen Rodenburg, Igor Svab, Chris van Weel, Evelyn van Weel-Baumgarten.
Contributors and reviewers:
WHO
Matshidiso Moeti, Therese Agossou and Carina Ferreira-Borges, WHO Regional Office for
Africa; Custodia Mandlhate, WR/Zimbabwe; Jorge Jacinto Rodriguez and Maristela Montero,
WHO Regional Office for the Americas; Victor Aparicio, PAHO/WHO Representative (PWR)/
Panama; Hugo Cohen, PWR/Argentina; Sandra
Jones, PWR/Belize; Devora Kestel, CPC/Barbados;
Vijay Chandra, WHO Regional Office for South-East Asia; Linda Milan and Xiangdong
Wang, WHO Regional Office for the Western Pacific; Matthijs Muijen, WHO Regional Office
for Europe; Mohammad Taghi Yasami, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean;
Shekhar Saxena, Vladimir Poznyak,
Mark Van Ommeren, Nicolas Clark, Tarun Dua, Alexandra
Fleischmann, Daniela Fuhr, Jodi Morris, Dag Rekve and Maria Renstrom, WHO/Geneva.
Wonca members
Abdulrazak Abyad, Social Service Association and Abyad Medical Center, Tripoli, Lebanon;
Stella Argyriadou, Health Centre, Chrisoupolis, Kavala, Greece; Jill Benson, Department of
General Practice, University of Adelaide, Adelaide, Australia; Chuba Chigbo, Stockwell Lodge
Medical Centre, Cheshunt, United Kingdom; Alan Cohen, Sainsbury Centre for Mental Health,
London, United Kingdom; Chris Dowrick, School of Population, Community & Behavioural
Sciences, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom; Tawfik A M Khoja, Health
Ministers’ Council for Gulf Cooperation Council States, Riyadh, Saudi Arabia; Michael Kidd,
University of Sydney, Balmain, Sydney, Australia; Michael Klinkman, University of Michigan

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