مرجع إكلينيكي في الاضطرابات النفسية (دليل علاجي تفصيلي) ديفيد هـ .بارلو

تحرير : ديفيد هـ .بارلو
الترجمة إشراف ومراجعة : صفوت فرج، 2002م
اسم الناشر: مكتبة الأنجلو المصرية , العبيكان



عدل سابقا من قبل health psychologist في الإثنين يونيو 22, 2020 2:32 am عدل 5 مرات

السلام عليكم كيف يمكن خزن الكتاب سهلوالالمر علينا جزاكم الله الفخير اجتاج هذاالكتاب ضروري ياريت المساعدة

مرجع إكلينيكي في الاضطرابات النفسية

(دليل علاجي تفصيلي)

Clinical Handbook Of Psychological Disorders

2nd edition

تحرير : ديفيد هـ .بارلو

الترجمة إشراف ومراجعة : صفوت فرج، 2002م

اسم الناشر: مكتبة الأنجلو المصرية , العبيكان

الترقيم الدولي :I.S.B.N. 977-05-1919-7

نبذة : يعد الكتاب أحد الكتب التي اختطت منحى متميزا يهدف توفير الخبرات الإكلينيكية ,التي اكتسبها أصحابها من خلال الممارسة الواقعية في علاج مجموعة من أهم الاضطرابات النفسية وأكثرها انتشارا. ويختلف عن غيره من الكتب المماثلة , بعدم اقتصاره على تقديم عرض نظري لأحدث أساليب العلاج والنتائج والاختبارات المقننة لتقديمها, بل يتقدم بعرض الخطوات التفصيلية للأساليب العلاجية كما تتم في الواقع , والمشكلات التى تنشأ خلالها , والسبل الملائمة للتغلب عليها ، ويجيب الكتاب عن سؤال دائما ما يردده الممارس المبتديء عند تطبيق الحقائق العلمية: ولكن كيف؟



يشمل الكتاب عرضا للأساليب التفصيلية ومخططات جلسات العلاج للاثني عشر اضطرابا الأكثر انتشارا وهي: اضطرابات الهلع ، مخاوف الأماكن المفتوحة، اضطرابات ضغوط مابعد الصدمة، المخاوف والرهاب الاجتماعي، اضطراب القلق العام، اضطراب الوسواس القهري، الاكتئاب، اضطرابات الأكل، السمنة، ادمان الكحول، اضطراب الشخصية البينية (الحدية)، الاختلالات الجنسية، ثم أخيرا الكدر الزوجي.



يأتي الكتاب في 1230 صفحة من القطع الكبير، وهو فعلا مرجع مفصل عملي، فمثلا فصل علاج اضطراب الهلع يتكون من 112 صفحة. وكما يشير المترجم في مقدمته فان التوجه النظري للكتاب هو توجه معرفي سلوكي في اغلبه، وذلك لنجاح هذا النوع من العلاج النفسي في علاج اغلب الاضطرابات النفسية وخاصة اضطرابات القلق والاكتئاب.



وهو من تأليف مجموعة من أشهر المعالجين، وكذلك قام بترجمته مجموعة من الاكاديميين العرب، الذين يشكرون على جهودهم

ملخـص كتـاب



مرجع إكلينيكي في الاضطرابات النفسية

تحرير : دافيد هـ. بارلو جامعة نيويورك، الباني.
ترجمــة :
د صفوت فرج د محمد نجيب
د مصطفى أحمد تركي د جمعة السيد يوس
د هبة إبراهيم القشيشي د حصة عبد الرحمن الناصر.
د هدى حسن جعفر
.
عدد صفحات الكتاب : 1229

تلخيص الطالبتين: إشراف الأستاذ :

مصعور دلال يوسف عدوان
بوقفة إيمان.








الفصل الأول
اضطرابات الهلع ومخاوف الأماكن المفتوحة
- ظاهرة الهلع ومخاوف الأماكن المفتوحة :
- مفهوم اضطرابات الهلع : هو خوف متعلم من احساسات جسمية معينة يرتبط بنوبات من الذعر كاستجابة سلوكية لتوقع هذا الإحساس الجسمي أو لتصاعده في نوبة هلع كاملة.
ونوبات الهلع عبارة عن نوبات متقطعة لخوف أو فزع مصحوب بأعراض جسمية ومعرفية وتكون غير متوقعة، حيث ترتبط نوبة الهلع دائما بإلحاح للهرب ومعرفيا ترتبط بإدراك الخطر أو التهديد بالإضافة إلى الاستثارة الفيزيولوجية.
- نوبـة الهلـع : فترة غير متصلة من الخوف الشديد أو عدم الراحة تحدث فيها أربعة على الأقل من الأعراض المفاجئة الآتية وتصل إلى قمتها خلال 10د.
1- خفقان سريع للقلب وضربات قوية أو زيادة في معدل ضربات القلب.
2- تعرق.
3- ارتعاد أو ارتعاش.
4- احساسات بانقطاع التنفس أو ضيق التنفس.
5- شعور بالصدمة.
6- ألم في الصدر أو عدم الراحة.
7- قيء أو الآم في البطن.
8- الشعور بالدوار وعدم الثبات وخفة الرأس أو الإغماء.
9- عدم الواقعية أو فقدان الشعور بالذات.
10- الخوف من فقدان التحكم في النفس أو التعرض للجنون.
11- الخوف من الموت.
12- الإحساس بالخدر.
13- الإحساس بالقشعريرة أو اندفاع الدم الحار ولا يكفي ظهور نوبات الهلع لوصف ظاهرة اضطراب الهلع واضطرابات الهلع المصحوب بمخاوف الأماكن المفتوحة، حيث يشترط في تشخيص اضطراب الهلع أن تكون النوبة غير متوقعة.
- الملامح البارزة : عادة ما يكون السعي نحو علاج الهلع ومخاوف الأماكن المفتوحة حول عمر 34 سنة على الرغم من أن متوسط العمر الذي تظهر فيه الأعراض لأول مرة يتراوح بين 23- 29 سنة ويذكر حوالي 86% تقريبا.
وجود موترات غير محددة حول وقت تعرضهم لأول نوبة، وعلى أي الأحوال فإن عدد الموَتِرات لا يختلف عن العدد الذي يحدث سابقا على بداية الحالة في الأنواع الأخرى من اضطرابات القلق.
نادرا ما يحدث التشخيص بمعزل عن مشكلات أخرى.
نموذج النظام ثلاثي الاستجابات بين الهلع والقلق.
الهلع القلق.
المكون المعرفي يتضمن قلق حول الخطر المحدق يتضمن قلق من أحداث المستقبل.
المكون السلوكي يتضمن هرب أو تجنب يتضمن اهتياجا وعصبية.
المكون الفيزيولوجي يتضمن تسارع ضربات القلب يتضمن توتر عضلي.
- مجال العلاج : يتضمن وصف لمجال العلاج وبنية العلاج المعرفي السلوكي لاضطراب الهلع واضطراب الهلع المصحوب بخواف الأماكن المفتوحة والاستراتيجيات العلاجية.
- مواقف العلاج : تستخدم ثلاثة أنواع مختلفة من المواقف.
- الموقف الأول : هو الجلسة التي تجري في العيادة الخارجية والتي تناسب عملية التعلم وإعادة تنظيم البنية المعرفية والعائد المتعلق بالواجبات المنزلية، وتجارب لعب الدور بالإضافة إلى القيام ببعض التدريبات الحية في العيادة مثل التعرض التخيلي.
أما مؤشرات الأمان التي تتضمن المعالج والمكان بالأخص يمكن أن تحد من عمومية التعلم.
- الموقف الثاني : لتنظيم تدريبات التعرض في المواقف الحية سواء بمعاونة المعالج خاصة مع الأفراد الذين لا تتوفر لديهم شبكة علاقات اجتماعية أو على انفراد وهناك بعض الدلائل التي ترى بأن التعرض الموجه بواسطة المعالج ليس أكثر تأثيرا من التعرض المعتمد على التوجيه الذاتي.
- الموقف الثالث : من خلال التيسيرات المتاحة للمريض المقيم، أو حتى حالة الأشخاص المعاقين إعاقة شديدة بالإضافة إلى بعض التعقيدات الطبية أو العقاقير تتطلب العلاج داخل المستشفى.
- العـلاج الدوائــي :
- الاميبرامين Imipramine : ترايسلك مضاد اكتئاب يعزز العلاج بالتعرض الحي وتأثيره ليس على نوبات الهلع ذاتها، بل على تجنب المخاوف.
- الأسس الكيميائية العصبية لبعض العقاقير : مثال: البروبرانولول Propranolol يمكن أن يتدخل في التغيرات الكيميائية العصبية، التي تفترض أنها تدعم التعليم القائم على التعرض.
- يتضمن التحليل السلوكي عددا من الخطوات:
1- مقابلة شخصية متعمقة لإيضاح البر وفيل التشخيصي والمعرفي السلوكي.
2- إجراء تقييم طبي يتضمن حالة الغدة الدرقية مثلا، قبل تحديد التشخيص باضطراب للهلع أو الهلع المصحوب بمخاوف الأماكن المفتوحة.
3- المراقبة الذاتية: وهي أداة علاجية، وفيها يتم تسجيل مرات حدوث الهلع، والفترة التي يستغرقها، والسياق الذي تحدث فيه، وأعراضها باستخدام سجل نوبات الهلع والذي يتعين إكماله بعد حدوث النوبة.
ونلاحظ مستويات القلق اليومية والاكتئاب باستخدام سجل المزاج اليومي ويستكمل هذا السجل في نهاية كل يوم.
- أما الأنشطة اليومية فتسجل في مفكرة.
- ويعد عدم الإذعان من المشكلات الشائعة في مراقبة الذات ويرجع إلى الانخراط في خبرات أكثر قلقا.
4- بطاريات التقرير الذاتي المقننة توفر معلومات مفيدة لتخطيط العلاج، وتتضمن:
- بطارية الحركة لتحديد التدرج في مواقف التعرض الواقعية.
- بطارية حالة وسمة القلق وبطارية بيك للقلق ... الخ.
5- الاختبار السلوكي الذي يعد قياسا مفيدا لدرجة تجنب مواقف معينة، تتضمن الاختبارات السلوكية المقننة المشي أو قيادة السيارة في طرق معينة.
أما الاختبارات السلوكية المصممة لفرد معين، عادة ما تتطلب محاولات تمتد من ثلاثة إلى خمسة مواقف يحددها العميل يكون فيها في أماكن تتراوح صعوبتها بالنسبة له من صعبة إلى حد ما وحتى صعبة للغاية.
ميزة الاختبارات السلوكية المقننة: سهولتها النسبية في القيام بها، كما تكشف عن معلومات لا يكون الأفراد على وعي تام بها.
6- المقاييس الفيزيولوجية : لا تعد أدوات عملية بالنسبة للإكلينيكي غير أنها يمكن أن توفر معلومات مهمة.
- وصــف العلاج :
- إعادة تشكيل البنية المعرفية:
تبدأ الإستراتيجيات المعرفية للهلع بتوسيع نموذج بيك للاكتئاب ليشمل القلق والهلع.
- يركز العلاج المعرفي على تصحيح التقييمات الخاطئة الخاصة بالاحساسات الجسمية باعتبارها مصدر للتهديد.
- تطبيق الاستراتيجيات المعرفية بمشاركة الأساليب السلوكية بافتراض أن الميكانيزم الفعال في التغيير يكمن في الحقل المعرفي.
- ومن الواضح أنه من الصعب عزو النتيجة بشكل قاطع إلى الاستراتيجيات المعرفية نتيجة للمزج بينها وبين الاستراتيجيات السلوكية.
- بالإضافة إلى إعادة تشكيل البنية المعرفية هناك أسلوب إعادة التدريب على التنفس بما أن الهلعين يصفون أعراض إفراط في التنفس.
- كذلك نجد الاسترخاء- الاسترخاء التطبيقي- والذي يتطلب تدريبا على الاسترخاء العضلي.
- التعرض الباطني والذي يهدف إلى إضعاف وإطفاء الخوف .
- كما نجد التعرض الموقفي- التعرض المكثف مقابل المتقطع- التعرض المتدرج مقابل الحاد أو المجهد- الهرب المنظم مقابل التحمل- التشتت.
ملحق: وصف العلاج
الهدف الأساسي هنا هو التأثير بشكل مباشر في جوانب سوء التفاعل المعرفية- واستجابات الإفراط في التنفس وردود الفعل التشريطية للمؤشرات الجسمية والخوف من الأماكن وتجنبها.
الجلسة الأولى: الهدف : تقديم وصف القلق- ومنطلق العلاج ووصفه وتأكيد أهميته مراقبة الذات، والتدريبات المنزلية بين جلسات العلاج.
وتقديم نموذج النظام ثلاثي الاستجابات ( معرفي- سلوكي- فيزيولوجي ).
الجلسة الثانية : الهدف : وصف الخصائص الفيزيولوجية ومفاهيم الإفراط في التنبه والتشريط الباطني.
ويقدم للعملاء مطبوعة تصف فيزيولوجية وخصائص الخوف والقلق.
الجلسة الثالثة : الهدف : بدء التحكم في التنفس
والتدريب على التنفس بتعليم الأسس الفيزيولوجية للتنفس بتقديم مطبوعة تصنف فيزيولوجية الإفراط في التنفس.
الجلسة الرابعة : الهدف : مراجعة وتطوير التحكم في التنفس والبدء في إعادة التنظيم المعرفي.
وإعطاء واجب منزلي.
الجلسة الخامسة : الهدف : تطبيق التحكم في التنفس وإعادة تنظيم البنية المعرفية الخاصة بالتفكير الكارثي.
الجلسة السادسة : الهدف الرئيسي : بدء التعرض الباطني.
الجلسة السابعة : الهدف: تكرار تطبيق التعرض الباطني.
الجلسة الثامنة : الاستمرار في اختيار الفروض والتعرض الباطني وتقييم احتمالات التجنب.
الجلسة التاسعة : الهدف: التعرض الباطني الطبيعي.
الجلسة العاشرة : الهدف : مراجعة تمرينات التعرض الباطني الطبيعي + التعرض للمواقف المثيرة للخوف والتجنب.
الجلسة الحادية عشر : الهدف: توفير مراجعة للمفاهيم العلاجية للشخص المحوري لدى العميل، ووصف دوره في مهام التعرض الموقفي.
الجلسة من 12- 15 : ويتم في كل جلسة مراجعة تمارين التعرض الموقفي، ويتم في الجلسة الأخيرة مراجعة كل المبادئ والمهارات المتعلقة ويزود العميل بمطبوعة لأساليب التغلب على مواقف المخاطر المحتملة مستقبلا.
الفصل الثاني
الضغوط التالية للصدمة
اضطراب الضغوط الحاد ينطبق على رد الفعل الشديد والسريع والقصير المدى ( أقل من 4 أسابيع) للصدمة حيث ترك المعايير على نمطين من الأعراض هما :
1- ردود الفعل الغير المترابطة والانفعالية والتي تحدث أثناء أو بعد الحادث الصدمي مباشرة حيث تنطبق معايير الضغوط الحادة على ضحايا الاغتصاب وكثير من ضحايا الصدمات الأخرى.
2- ظاهرة إعادة الخبرة مثل استرجاع الأحداث والكوابيس وعادة ما تكون الكوابيس تكرارا دقيقا لخبرة الصدمة ويتصف استرجاع الأحداث بالاستثارة الانفعالية والجسمية القوية وقد يشعر الشخص خلالها بعدم القدرة على الحركة وعدم الوعي بما يحيط به في لحظتها، كما يستطيع مثير مرتبط بالصدمة أن ينشط أو يثير استرجاع الأحداث حتى وإن كانت صلته بالخبرة الصادمة غير واضحة.
كما تضمنت أعراض التجنب الحذر الانفعالي، حيث يصفه LITZ ( 1992) بأنه معقد ومشكلة تحددها عوامل متعددة وأفضل وصف هو عجز انتقالي في العملية الانفعالية، حيث ينظر إليه على أنه محاولة للتحكم أو الحماية من التأثيرات السلبية والاستثارة المرتبطة بإعادة الخبرة،وذلك كما في حالة ضحية الاغتصاب التي صارت تخاف الأماكن الفسيحة ورفضت ترك منزلها لعدة سنوات، حيث يقدم الخدر الانفعالي واحد من أكثر التحديات الصعبة في العلاج وقد يستمر لفترة طويلة بعد اختفاء الأعراض الأخرى، ويتضمن عادة الفشل في الاستمتاع بالجنس ولكن ليس فقط لدى ضحايا الاغتصاب وإنما لدى الضحايا الآخرين أيضا.
كما تنقسم الضغوط التالية إلى الصدمة إلى حادة ومزمنة.
- حادة : أقل من ثلاث أشهر. - مزمنة : ثلاث أشهر فما فوق.
- مدى انتشارها : يكثر التصريح عن حالات الاغتصاب لدى النساء وربطها بحالة ما بعد الصدمة بكثرة ولكن وبالرغم من انتشار الاغتصاب لدى الرجال أيضا إلا أنهم يرفضون التصريح بعمليات الاغتصاب هذه عند ظهور أعراض ما بعد الصدمة لديهم الناتجة عن الاغتصاب، فالرجال أيضا يتعرضون إلى الاغتصاب من طرف رجال آخرين مثلهم مثل النساء ولكنهم يرفضون التصريح وهذا ما يبرر ارتفاع نسبتها لدى النساء.
- التقييم : الخطوة الأولى في تحديد الاعتداء الجنسي أو الصدمات الأخرى الكبرى في حياة العميل، حيث أن كثير من ضحايا الاعتداء يفشلون في الكشف عن تاريخهم مع الصدمة وقد يرجع ذلك إما لعملية التجنب أو الخوف من رد الفعل السلبي للتصريح.
حيث أن هناك هدفان رئيسيان لعملية التقييم وهي التشخيص والتخطيط للعلاج، كما يجب أن يقدر خطر الانتحار بعناية في عملية التقييم ويكون تحت المراقبة.
- وسائل التقييم :
- المقابلات التشخيصية المقننة : تعد المقابلة الإكلينيكية المقننة من أكثر الأدوات استخداما لأغراض التشخيص، حيث تتضمن تقييم اضطرابات أعراض الضغوط التالية للصدمة.
هناك مقابلة أخرى واسعة الاستخدام وهي قائمة المقابلة التشخيصية ؛ وهي قائمة مقابلة جيدة التقنين وتتميز بأنها تتطلب تدريب وخبرة أقل من المقابلة الإكلينيكية المقننة.
- الأدوات السيكومترية : يعد مقياس تأثير الأحداث أحد أكثر الأدوات انتشارا لقياس تأثير الصدمة وهو استبيان تقرير عن الذات يتكون من 10 بنود وبه مقاييس فرعية تقيس أعراض الإقحام والتجنب.
بالإضافة إلى عدة مقاييس أخرى منها قائمة ديروجاتيس، دليل الشدة الإجمالية ( أكثر استخداما في البحوث مع ضحايا الاغتصاب، مقياس أعراض الضغوط التالية للصدمة وهو مقياس مختصر ( 17 بندا) وله ثلاث مقاييس فرعية تقيس إعادة الخبرة، الخدر( فقدان الإحساس والحركة) والتجنبي.
- التقدير النفسو جسمي : إن البحث على أنماط الاستجابة الفيزيولوجية في اضطرابات الضغوط التالية للصدمة والتي لا تتعلق بالحرب لم تتقدم جيدا، والبحث في هذا المجال يكون مفيدا جدا.
العــلاج
1- التدريب التطعيمي للضغوط : حيث تعتبر الطريقة الشاملة المبكرة التي وصفت للاستخدام مع ضحايا الاغتصاب خاصة، حيث تسعى لإعطاء العملية إحساسا بالسيطرة على مخاوفها، وذلك بتعليم الضحية مهارات متنوعة للمواجهة، وقد صممت الطريقة للمشاكل الفردية واحتياجات كل عملية ولذلك يمكن استخدامها في الجلسات الفردية أو الجماعية.
المرحلة الأولى : الإعداد للعلاج : حيث يتضمن مبادئ تعليمية لإمداد العملية بالإطار التفسيري أو المفهومي والذي يمكن أن تفهم من خلاله طبيعة وأصل مخاوف الحالة وقلقها.
ويأخذ الاعتداء وعواقبه مفهوما، وفي هذا التدريب تستخدم تفسيرات نظرية التعلم الاجتماعي، ويصحب ذلك بشرح ردود الفعل: الخوف والقلق عند حدوثها وذلك من خلال ثلاث مسارات:
1- المسار الفيزيولوجي المستقل.
2- المسار السلوكي الحركي.
3- المسار المعرفي.
وتقدم أمثلة محددة لكل منها وتقوم الحالة بتحديد استجاباتها الخاصة لكل مسار وتفسر المسارات الثلاث والتفاعل بينها وتناقش.
- المرحلة الثانية : هي التدريب على مهارة التغلب وتعلم مهارتين على الأقل ( المهارة الأولية والثانوية والمساندة لكل مسار من المسارات الثلاثة ، وتختار العميلة ثلاث مخاوف ترغب في خفضها ويطلب منها أن تكمل مقياس الانفعال وتدرج عليه مستواها في الخوف والسعادة ثلاث مرات في اليوم وتحتفظ كذلك بسجل يومي لعدد الإنكار التي لديها بخصوص كل خوف خلال كل صباح وبعد الظهر والمساء.
والشكل العام للتدريب على مهارات التغلب يتضمن بالتتابع تعريف مهارات التغلب والتعليل المنطقي العقلي وتفسير للآليات ( الميكانيزمات) التي تعمل المهارة وعرض عملي للمهارة تقوم العملية بتطبيقه على مهارة في غير مجال المشكلة، السلوك المستهدف واستعراضه كيف تعمل المهارة جيدا، وفي النهاية تطبيق وممارسة المهارة مع أحد المخاوف التي تريد العملية التخلص منها وغالبا ما تكون المهارات التي تعلم في المسار الفيزيولوجي هي استرخاء العضلات والتحكم في التنفس بالإضافة إلى أساليب أخرى منها استرخاء العضلات ( لجاكويسون)، التحكم في التنفس، النمذجة التخيلية، لعب الدور، وقف الأفكار، الحوار الذاتي الموجه، التعرض الممتدة.
- العلاج المعرفي : وهو نموذج علاجي طور لمعالجة أعراض محددة لاضطرابات الضغوط التالية للصدمة في ضحايا الاعتداء الجنسي، يتكون من 12 جلسة وهو برنامج علاجي مقنن، يقوم على نموذج معالجة المعلومات لاضطرابات الضغوط التالية للصدمة.
وما يميز هذه الطريقة هي أنها تجمع بين المكونات الأساسية للعلاج المبني على التعرض وإعادة البناء المعرفي والجزء المعرفي في العلاج يتحدى مدركات محددة تميل غالبا إلى الاضطرابات نتيجة للصدمة ويحصل العملاء على واجبات منزلية محددة عند كل جلسة، ويتقدم أغلب العمل العلاجي بين الجلسات ويتبع ذلك وصف مختصر لطريقة العلاج المعرفي.



الفصل الثالث :
الرهاب والقلق الاجتماعي


- هناك من يرى أن المعاناة المرتبطة بالرهاب الاجتماعي ، معانات عادية لا تحتاج إلى أي علاج ، إلى أن 2 % من الجمهور العام يعانون الرهاب الاجتماعي
فهو تفاعل اجتماعي بسيط بين الفرد والآخرين أو مجموعة من العلاقات الاجتماعية التي تسبب نوعا من الرعب والفزع الشديد الذي يتم تجنبه في الغالب
*وفقا لـ APA – DSM4 فإن
الرهاب الاجتماعي ما هو إلا شخص ما يخاف ويفزع من مجموعة متنوعة ومتباينة من المواقف الاجتماعية والأدائية ، لأنه يعاني نوعا من الخزي والخوف والحيرة بسبب توقعه نوعا من الضعف في أداء مهنته وواجباته ، أو بسبب خوفه من أن تبدو عليه أعراض القلق وبالتالي يتجنب
- تتدرج المواقف المسببة للخوف من مرافق التفاعلات الغير متوقعة وبالتالي يجنب وجود مواقف للتفاعل الاجتماعي
- ويصاب مريض الرهاب الاجتماعي بالقلق عند مواجهته بعض المواقف التي تتطلب إبداء أنماط من السلوك الحركي المعقد وتنعكس في شكل ارتجا فات حقيقية أو نقص في التركيز .
المتوسط العمري المرضي الرهاب الاجتماعي يقع في الثلاثينيات المبكرة
نسبة إنتشاره :
معدل الانتشار يتراوح بين 0.9 % إلى 1.7 % لدى الرجال
وبين 1.5 % إلى 2.6 % عند النساء
هذه النسبة تضمنت الذين يعاون من قلق أداء المهن
ينتشر بين الذكور والإناث بنسب متساوية
ولقد كشفت الدراسات شرب المسكرات عن وجود انتشار مرتفع لرهاب الاجتماعي لدى الكحوليين وذلك لتخفيض حدة القلق الذي يعانون منه
كما بينت دراسات حديثة أن 22.1 إلى 70 % لمرضى الرهاب الاجتماعي يشخصون ضمن مرضى اضطرابات الشخصية التجنبي وهناك من يرى أنهم فئتان منعزلتان ونجد أن مرض الشخصية التجنبي أكثر عرضة للاكتئاب وأشد معانات من المصابون بالمخاوف الاجتماعية .
ا- لتشخيص الفارقي :
يعد أمرا جوهريا ومعقد نظرا لتشابه أعراض كل من الرهاب الاجتماعي ونوبات الهلع المصحوبة بالخوف من الأماكن الفسيحة ، وبالتالي يكون من الضروري معالجة كل الاضطرابات بنوع واحد من العلاج بحيث يتصدى للاضطراب الذي يكون أشد حدة ، وتم تشخيصه أولا على حساب الاضطراب الآخر .
- وبعد التوصل للتشخيص الفارقي ـ يجب التعرض لثلاثة قضايا بالمناقشة
1 – هل يخشى المريض من الأعراض ذاتها
2 – هل تحدث نوبة الهلع في مواقف غير اجتماعية
3 – هل تكون بداية نوبة حدوث الإضطرابين بداية نموذجية شديدة الوضوح
- هناك من يعاني من القلق الاجتماعي نتيجة فكرة قهرية مسيطرة عليه ولكن منا ينبغي معالجتهم على أساس أنهم يعانون من الوساوس القهرية
- وهناك فرق بين الرهاب الاجتماعي الشديد أو اضطرابات الشخصية الفصامية .فالمرض بالرهاب الاجتماعي يرغب في التخاطب مع الآخرين رغم حالة الخوف والهلع الشديد .
في حين الفصاميين لا يتلقون أي دعم ليزيدوا من تفاعلهم الاجتماعي وبالتالي من غير المحتمل أننا نجدهم يبحثون عن العلاج بهدف زيادة رضاهم عن المواقف الاجتماعية
تعميم الخوف
- بعد الخوف من تقييم الآخرين إحدى السمات المميزة لمرضى الرهاب الاجتماعي ، والمواقف المثيرة للخوف تتباين بشدة من موقف اجتماعي لآخر
- وحسب مراجعة علمية مفصلة هناك 4 فئات من المواقف الاجتماعية ترتب تبعا لشدة استثارة للخوف كالتالي
1 – التفاعل عند العمل كناطق رسمي
2 – التفاعل عند العمل كناطق غير رسمي
3 – توكيد الذات
4 – مشاهدة الآخرين للسلوك الاجتماعي
ومن هذه المعلومات نضع مدرجات ترتيبة للمخاوف ومدرجات تجنبية ووضع درجات ومستويات متدرجة من التعرض المباشر للمواقف المثيرة .
- الأنماط التشخيصة الفرعية :
* هناك دراسات تضع مرضى الرهاب الاجتماعي في تصنيفات فرعية أولية بناءا على نوع الموقف المخيف أو درجة عمومية
كما توصلت دراسات إلى فروق نمطية فرعية اعتمادا على متغيرات ديمغرافية ،وتقديرات نفسية عيادية ، ودرجات على اختبار التقدير الذاتي للقلق ، والتجنب والاكتئاب والمقاييس السلوكية ، بالإضافة إلى مؤشر الاستجابة للعلاج
هناك أنماط شخصية أخرى .
- فعالية العلاج المعرفي والتعرض المباشر للرهاب الاجتماعي :
- هناك دراسات أثبتت فعالية العلاج المشترك بين العلاج المعرفي والتعرض المباشر
- هناك دراسات وضعت برامج لإدارة القلق يشمل اللهو والاسترخاء والحوار الذاتي العقلاني
- فعالية العلاج المعرفي السلوكي الجمعي ، والعلاج التربوي الجمعي بالمساندة
- العلاج المعرفي السلوكي – الجمعي للرهاب الاجتماعي
يتكون من ثلاثة عناصر أساسية هي
1 – التعرض المباشر للمواقف الشبيهة بالمواقف المثيرة للخوف والرهاب الاجتماعي
2 – إعادة صياغة الأفكار معرفيا
3- واجبات منزلية محددة للتعرض للمواقف المثيرة للخوف في الحياة الاجتماعية الواقعية
- حجم الجماعة وشروط تكرينها :
الحجم المثالي للجماعة هو 6 أعضاء مع مراعاة التجانس في الجنس والعمر ، وحدة المعاناة من الرهاب الاجتماعي ، مع استبعاد الذي يتسمون بأعراض الشخصية البينية ، والتجنبية والعدائية .
والذين يعانون من القلق الاجتماعي الحاد
- لا بد أن يكون الرهاب الاجتماعي هو المشكلة الأساسية للفرد لأجل العلاج
- لا بد من تقيم مستوى اكتئاب المريض
* يمكن علاج أعضاء الجماعة بمضادات القلق بشرط أن نثبت الجرعة ونحدد كميتها .
* توجد مجموعة من التقديرات والتي تساعد في التقديم والتحسين العلاجي نذكر منها:
- استخبارات التقدير الذاتي:
- مقياس للتجنب الاجتماعي والكرب : يتكون من 28 بندا يقيس القلق ومدى التجنب
- مقياس الخوف من التقييم السلبي : يتكون من 30 بندا والذي يمثل لب الرهاب والمخاوف الاجتماعية
وهناك مقاييس تم تطويرها حديثا:
- قائمة الرهاب والقلق الاجتماعي : يتكون من 45 بند
- مقياس الرهاب من الأماكن الواسعة : يتكون من 13 بندا
- مقياس قلق التفاعل الاجتماعي ومقياس الرهاب الاجتماعي الذي يتكون كل واحد منهما من 20 بند.
- المراقبة الذاتية
بحيث يطلب من العميل أن يراقب بنفسه مدى حدوث القلق وسلوكه التجنبي يوميا ، وهذا ما يساعد في تخطيط الواجبات المنزلية خلال خضوعه للعلاج المعرفي السلوكي – الجمعي
- ويجب أن تستمر المراقبة الذاتية طوال فترة العلاج .
- التقدير السلوكي :
- تعد مشاهدة المريض في مواقف الحياة الطبيعية من أفضل طرق التقدير السلوكي وهذا من دون التطفل على حياة المريض
مثلا – مشاهدة المريض وهو يجري حوار مع البائع
- ويقوم المعالج بمشاهدته من مسافة قريبة
- وفي العادة يطلب من المريض أن يمثل دوره في واحد أو أكثر من المواقف الاجتماعية التي تؤدي إلى القلق الشديد
عبر تغيرات هادئة ترفع معدلاته شيئا فشيئا داخله وعلى المعالج أن يقوم بتقدير معدلات قلق مريضه قبل ، وأثناء وبعد انتهائه من القيام بأداء الدور .
- ويمكن استخدام أجهزة القياس النفسي الفيزيولوجي وخاصة أجهزة قياس نبضات القلب ، والمواضبة على استخدامها .
- عرض أساليب العلاج المعرفي السلوكي – السلوكي الجمعي ونشاطاته
- مقابلة التمهيد للعلاج : لها عدة أهداف أولية
1 – يتعرف المعالج والحالة كل منها على الأخر والقيام بشرح طبيعة العلاج الجمعي قبل الدخول فيه
2 – تعلم كيفية استخدام مقياس الوحدات الذاتية للتنغيص
3- يعلم المعالج المرضى كيفية تكوين مدرج القلق والتجنب
4 – تطوير العقد العلاجي : من المهم تماما أن نتفق مع المريض على موقفين أو ثلاثة ينصب عليهم العلاج بالدرجة الأولى
الجلسة 1 و 2 وفيها
1 – يجيب المرضى عن أسئلة قائمة بك للاكتئاب أو أي استخبارات بديلة أخرى
2 – القيام بالتهيئة والتمهيدات وعمل المقدمات اللازمة
3 – يقوم المعالجون بمراجعة القواعد الأساسية للعلاج النفسي
4 – مشاركة أعضاء الجماعة ،كل منهم على حده ، وفي تحديد مخاوفه الاجتماعية
5 – يقوم المعالجون بوصف النموذج – المعرفي السلوكي للرهاب الاجتماعي ومنطق علاجه
6 – يقوم المعالجون بتقديم تدريب أولي لكيفية إعادة صياغة الأفكار معرفيا وفق تمرينين
أ – يقوم المعالج بتحديد الموقف الشخصي الذي طرحه المريض
ب – يقوم أعضاء الجماعة بالمشاركة في مناقشة الأفكار التلقائية التي وردت في أذهان كل عضو منهم
7 – تحديد الواجبات المنزلية : والتي تعطي للجماعة فرصة لمرافقة أفكارهم التلقائية والسيطرة عليها
- الجلسة الثانية : ويكون فيها ما يلي
1 – الإجابة على قائمة بيك للاكتئاب أو أي استخبار آخر.
2 – مراجعة الواجبات المنزلية التي قام المريض بإنجازها
3 – الاستمرار في التدريب على كيفية إعادة صياغة الأفكار معرفيا ويتم ذلك
أ – بعرض المعالجين لمفهوم التشويه المعرفي وشرحه
ب – قيام المجموعة بتحديد التشويهات المعرفية التي تنطوي عليها الأفكار التلقائية والتي تم وضعها من خلال واجب منزلي
ج – يعرض المعالجون بالشرح لكل ما يتم طرحه من حجج وآراء واستجابات منطقية عقلانية
د – يتم التدريب على النص والحوار التخيلي أو التصوري.
هـ - قيام الجماعة بمناقشة الأفكار التلقائية ويطورون استجابات عقلانية
4 – تحديد الواجبات المنزلية
- الجلسات من 3 إلى 11 :
تتضمن
1 – كمال الإجابة على الاستخبارات
2 – ومراجعة الواجبات المنزلية
3 – التدريب على ثلاث مواقف للتعرض
أ – اختيار واحد من أعضاء الجماعة وتحديد أحد المواقف للتعرض له
ب – استخراج من الموقف الاجتماعي الأفكار التلقائية
ج – اختبار فكرة واحدة منها أو اثنين لإخضاعها لمزيد من التقليد والمناقشة
د – تصنيف التشويهات المعرفية التي اشتملت عليها الأفكار التلقائية
هـ - فحص تلك الأفكار التلقائية التي تم اختبارها باستخدام الدافع بالحجج العقلانية
و – تطوير استجابة أو اثنين من الاستخبارات العقلانية
ز – عرض التفاصيل أحد مواقف التعريض
ح – تعيين هدف سلوكي مشوه
ط – إكمال أداء الدور
ي – استخراج معلومات من التعرض للمواقف المثيرة للرهاب الاجتماعي
1 – مراجعة المكاسب العلاجية المستهدفة
2 – مراجعة بعض النشاطات الأخرى التي تكون مناسبة للأهداف العلاجية
4 – تحديد الواجبات المنزلية
* الجلسة 12
في النصف الأول من هذه الجلسة يطبق ما سبق ذكره في الجلسات السابقة
أما النصف الثاني الأخر فيكرس لمراجعة مدى تقديم أعضاء الجماعة ودرجة تحسنهم
- ولتحديد استجاباتهم العقلانية المهمة التي هم في حاجة لها للاستمرار في توظيفها لمصلحتهم مستقبلا
- ولتعيين الأهداف التي سيستمرون في التدريب من أجل تحقيقها بعد الانتهاء من العلاج
- وبالتالي تنتهي الجلسة بإتاحة وقت قصير اجتماعي تسوده أنماط من الدفء والمودة بين أعضاء الجماعة المستهدفة بالعلاج ، مما يتيح الفرصة أمامهم لتوديع بعضهم بعضا
وبالتالي العمل على إنهاء الجلسات العلاجية بشكل سار
الفصل الرابع
اضطراب القلق المعمم
يعد اضطراب القلق العام اضطرابا أساسيا حيث يعد مكونا من مكونات اضطرابات القلق الأخرى، ولكن لم يبدأ البحث عن طبيعة إلا حديثا وكذا لم تقيم العلاجات النفسية الفعالة لهذه المشكلة إلا حديثا ولقد خضع تحديده لعدة تغييرات وذلك انطلاقا من DSM3 ثم عدل في DSM3 المعدل إلى أن حدد في 4 DSM على الشكل التالي:
1- قلق وانزعاج شديد ( توقع إدراكي ) يدور حول عدد من الأحداث أو النشاطات ( مثل نشاطات العمل أو الأداء المدرسي)، يستمر حدوثه أياما عديدة لا تقل عن ستة أشهر.
2- يجد الشخص أنه من الصعب السيطرة على انزعاجه.
3- يرتبط القلق والانزعاج- على الأقل- بثلاثة من الأعراض الستة الآتية( ظهرت في فترة زمنية تتمثل في 6 أشهر الأخيرة).
1- ملل أو الشعور بالضيق وأنه على حافة الهاوية.
2- الشعور بالإجهاد والتغلب والإرهاق بسهولة.
3- صعوبة التركيز وأن العقل أصبح خاويا.
4- التهيج والاستثارة الشديدة.
5- شد عضلي وتوتر.
6- اضطراب النوم ( ضعف وخور في الهمة والنشاط أو السكون بلا فعالية أو نوم ملول غير مشبع للراحة.
4- يتدخل القلق والانزعاج أو الأعراض الجسمية بطريقة جوهرية في حياة الشخص العادية، أو في نشاطه المعتاد، أو يسببان تنغيصا أو كربا ملحوظا.
5- لا يرجع إلى الإثارة المباشرة لمخدر أو عقار ما أو لحالة طبية عامة ولا يحدث على سبيل الحصر أثناء المعاناة من اضطراب المزاج والاضطراب العقلي أو اضطرابات النمو والارتقاء.
حيث أن العناصر السابق الذكر تعد المحكات التشخيصية لاضطراب القلق العام طبقا للدليل الأمريكي الرابع لتصنيف الأمراض النفسية 1994.
كما تجدر الإشارة إلى أن معظم المرضى الذين يعنون من اضطراب القلق العام لا يستطيعون تحديد عمر محدد لبداية المعاناة، أي وجود تاريخ طويل لإصابتهم بهذا القلق العام، وذلك على عكس اضطرابات القلق الأخرى على سبيل المثال اضطراب الهلع يتسم ببداية متأخرة وتكشف عن أعراض حادة تحدث فجأة تتصف بالتفاقم المستمر ولكنها قابلة للتحسن وذلك على عكس القلق العام إذ له مظاهر وأعراض مختلفة تجعله يتسم بشخصية مستقلة عن كل اضطرابات القلق الأخرى.
ولقد بينت بعض الدراسات أن أعراض الشد الحركي أو التوتر النفسي تعد ملمحا مميزا مهما للمعاناة من اضطراب القلق العام.
- أهداف العلاج :
هناك مكونين أساسين يمثلان أهداف التدخل العلاجي لاضطراب القلق العام باستمرار هما :
أ- الانزعاج الذي لا يمكن للمريض ضبطه والتحكم فيه وما يصاحبه من استثارة مفرطة وشديدة بصفة دائمة.
ب- الشد والتوتر الذي يرتبط بأعراض الجهاز العصبي المركزي أساسا.
حيث أن الملامح والأعراض المعرفية والجسمية للقلق العام كانت غالبا ما يتم علاجها بالعلاج المعرفي، وذلك من خلال مساعدة المريض على مواجهة أفكاره السلبية والصور الذهنية المضطربة والمتمثلة أساسا في توقعات المريض لشد مسيطر لا يعرف له مصدرا.
أو باستخدام أي أسلوب من أساليب الاسترخاء العضلي العميق بصفة أساسية.
دراسات نتائج العلاج :
نظرا لتعقد اضطراب القلق العام ولطبيعته الباثولوجية المركبة والمتشابكة فقد أشارت الدراسات إلى نتائج متواضعة تعبر عن ضعف كفاءة بعض الطرق العلاجية مثل العلاج السلوكي- المعرفي- العلاج الطبي النفسي باستخدام العقاقير وذلك راجع لحداثة الدراسات في هذا المجال والمناحي التشخيصية التي لم تحدد إلا مؤخرا، بيد أن هناك بعض الدراسات التي أثبتت نجاحا في علاج هذا الاضطراب مثل دراسة بوركوفيتش وكوستيللو وذلك بهدف المقارنة بين فعالية العلاج بالاسترخاء والعلاج المعرفي – السلوكي والعلاج الغير موجه ودلت النتائج على فعالية كل من العلاج بالاسترخاء والعلاج المعرفي- السلوكي ( في هذه الدراسة) ولكن التعمق في هذا الاتجاه هو مطلوب بالإضافة إلى تطور منحى علاجي جديد لعلاج اضطرابات القلق العام حيث يوجه مباشرة لعلاج عنصر الانزعاج ويتم من خلال وصف هذا العلاج.
العملية التشخيصية :
يستخدم المعالج عدة أساليب في العملية التشخيصية منها :
1- المقابلة العيادية : وهي مقابلة مقننة، حيث يمكن للمعالج استخدام نموذج ديناردو وبارلو 1988 لتشخيص اضطرابات القلق بكل أنواعه حيث يمكن استخدام قطاع الأسئلة المتصلة باضطراب القلق العام ( الشكل أ).
الشكـل (أ)
قطاع اضطراب القلق العام المنبثق من قائمة مقابلة تشخيص اضطراب القلق- المعدلة.
تستخدم أسئلة هذا الجزء من القائمة لمعرفة مدى وجود الشد العصبي أو القلق الذي ليس له سبب ظاهر، أو القلق الذي علاقة بالانزعاج على الأسرة، وأداء العمل، والأمور المالية، ... الخ، وبكل الموضوعات الهامشية التافهة، ولا يعد هذا الشد العصبي أو القلق جزءا من، أو التوقع بأنه جزء من الهلع أو القلق الرهابي ( المصحوب بمخاوف مرضية).
قدم السؤالين الأول والثاني:
أ- ما أنواع الأشياء التي تزعجك أو تثير انزعاجك؟ هل تعتقد أنك تنزعج بشكل زائد؟ بإفراط بشكل غير توقعي.
إذا ما حدد المريض القلق أو الشد العصبي على أنه أمر يسبق الهلع أو التعرض لمواقف الرهاب، مثال ذلك، أنزعج بسبب خوفي من أن تنتابني نوبة من نوبات الهلع؛ أنزعج وقتما أعرف أنني سوف أعبر جسرا،"
كمصدر أساسي للقلق: أقوم بتوجيه السؤال التالي له :
هل يوجد أشياء أخرى غير ................. تجعلك تشعر بالشد والقلق، والانزعاج؟
نعم ( ) لا ( ) إذا أجاب بنعم، اسأله، ما هي؟

1- ب خلال الشهور الستة الماضية ، هل أقلقك هذه الإنزعاجات أياما كثيرة أكثر من ذي قبل؟
نعم ( ) لا ( )
2- هل أنت دائما منزعج ؟ وهل تنزعج بشكل حاد لأشياء بسيطة، من قبيل تأخرك عن موعد، وعودتك للمنزل أو إصلاح السيارة ... الخ ؟
نعم ( ) لا ( )
إذا ما تم اكتشاف مجالين من مجالات الانزعاج الشديد، أو أجاب المريض عن السؤال الثاني بنعم، استمر: إذا لم تحصل على مقاييس هاملتون للقلق ( كاختبار أو كبديل) أو أحد مقاييس اضطراب ما بعد الصدمة.
3- وفقا للمتوسط على طول الشهر الماضي، ما المدى اليومي أو النسبة المئوية للوقت الذي تقضيه في حالة من الشد النفسي أو العصبي، والتوتر أو القلق، والانزعاج؟
4- في الفترة الأخيرة، هل شعرت بزيادة في الشد، والقلق، والانزعاج ( إلى جانب معاناتك من الهلع أو التعرض لبعض المخاوف)، وماذا حدث حينئذ ؟، وما الذي تفكر فيه ؟.
متى
الموقف
الأفكار
5- منذ متى كان الشد، والقلق، والانزعاج يمثل مشكلة لك ؟
من إلى
طول المدة بالشهر
ملاحظة : إذا جاءت إجابة المريض، "على مدى حياتي كلها"، تعمق أكثر بسؤاله مثلا، هل تستطيع تذكر تفاصيل هذه الخبرة أيام أن كنت بالمدرسة ؟، وفي أي صف كنت ساعتها ؟.
6- إلى أي مدى كان هذا الاضطراب يتدخل في حياتك، وفي عملك، وفي منا شط حياتك الاجتماعية؛ مع الأسرة مثلا ... الخ ؟
• حدد أثر التدخل :
صفر 1 2 3 4
لم يتخل نهائيا تدخل بسيط تدخل متوسط تدخل شديد تدخل لا يطاق.
7- تقدير أعرض اضطراب القلق العام :
الأعراض الدائمة نسبيا ( ومستمرة على مدى ستة شهور على الأقل).
ليس من بينها الأعراض التي تظهر فقط مع اضطرابات الهلع.
- خلال الشهور الستة الماضية، هل غالبا كنت متضايق بسبب ................؟
وإلى أي مدى كان الضيق شديدا ؟
صفر 1 2 3 4
لا شيء بسيط الشدة متوسط الشدة شديدا شديد جدا أ لا يطاق
أ- الشد الحركي ( العصبي) :
1- رعشة شديدة، ينتقص، شعور بالإنهاك.
2- الشد العضلي، ألم متواصل، أو الأسى الشديد.
3- الأرق والملل.
4- يتعب بسهولة.
ب- الإفراط التلقائي في النشاط :
5- قصور في التنفس أو إحساس بالخمود.
6- الخفقان وتسارع دقات القلب بشدة.
7- تصبب العرق، وبرود اليدين.
8- جفاف الفم والحلق.
9- دوار ودوخة وشعور بخفة الرأس.
10- الغثيان، والإسهال، وآلام أخرى في البطن.
11- الشعور بحرارة وحمرة الوجه كالحمى أو الشعور بالقشعريرة الشديدة.
12- كثرة التبول.
13- صعوبة في البلع وألام في الحنجرة.
ج- التيقظ، والفحص أو الإحاطة :
14- يشعر بالإعياء وأنه على حافة الهاوية.
15- شعور بالتهديد مبالغ فيه.
16- مرهقا ودائم النوم والسكون.
17- صعوبة في التركيز، أو تشعر أن ذهنك خالي من المعلومات بسبب القلق.
18- شدة الاستثارة والانفعال.

- الاستخبارات :
إن تطبيق مجموعة متنوعة من الاستخبارات التي تقوم على التقرير الذاتي يعد جانبا مفيد ( للعملية العيادية نذكر من بينها استخبار جامعة ولاية بن للانزعاج، قام بتطويره كل من بور كو فيتس وزملائه حيث يتم استخدامه مع مرضى القلق العام، يتكون من 16 بندا فقط بالإضافة إلى مقاييس أخرى مثل مقاييس الاكتئاب والقلق والانعصاب أو المشقة وهي تعتبر البديل لاستخبار التحليل الذاتي ( SAD ).
3- المراقبة الذاتية : تعد جزءا تكميليا لبرنامج العلاج لاضطرابات القلق العام.
إن المعلومات المتحصل عليها بواسطة المراقبة الذاتية جد مهمة ويجب على المعالج أن يقدم للمريض منذ المقابلة الأولى نموذج المقابلة الذاتية، ويدربه عليها وذلك لأنها تعتبر جزءا أساسيا من عملية العلاج ومتابعة تطوراته والحصول على أدق المعلومات.
عرض العلاج وخطواته : يستغرق العلاج في المتوسط من 12 إلى 15 ساعة على مدى الجلسات التي تعقد أسبوعيا بشكل نمطي، على أن تعقد الجلستان الأخيرتان من العلاج كل أسبوعين أو كل نصف شهر.
إن خطة العلاج هي ذات عناصر عديدة تنصب على كل جانب من الجوانب الثلاث للقلق :
1- الجانب الفيزيولوجي.
- التدريب على الاسترخاء العضلي.
2- البناء المعرفي وإعادة تكوينه على نحو إيجابي.
3- الوقاية السلوكية من الانزعاج السلوكي وحل المشكلات وإدارة الوقت.
- إن جوهر عملية العلاج هو التعرض للانزعاج.
- كما يحتاج المعالج لمساعدة المرضى في تحديد الأوقات الملائمة لأحداث التدخلات والتعديلات على صيغة المراقبة الذاتية المعرفية وجداولها، مثلا أن يطلب من المريض استخدام أي زيادة في مستوى قلقه كعلامة لضرورة تطبيق المراقبة الذاتية.
- كما تعد التقلبات المزاجية التي تطرأ على المريض ويلاحظها المعالج من أفضل الفرص لمساعدة المريض في استنباط عدد من الأفكار الآلية، وفي نفس الاتجاه قد يطلب المعالج من المريض تحديد ما إذا كانت الأفكار التي طرحوها من قبل يمكن أن تؤخذ كمحك يعتمد عليه لصدور المشاعر والانفعالات لدى شخص آخر إذا ما قدمت التغيرات ذاتها.
- ثم يقوم المعالج بتحديد نمطين من التشويهات المعرفية المتضمنة في حالة القلق الشديد وهي :
1- البالغة الشديدة في المعاناة : كأن يتنبأ مريض من إمكانية طرده من العمل بالرغم من كفاءته وتسيطر عليه هذه الفكرة.
2- التفكير المأساوي : ميل لإدراك حدث ما على أنه حدث لا يمكن تحمله وإدارته والسيطرة عليه.
ولمقاومة الأفكار المأساوية يطلب المعالج من المريض أن يتخيل أقصى ما يمكن أن يترتب من نتائج مخيفة على حدوث مواقف حقيقية مزعجة، ثم يطلب منه التقييم بنظرة نقدية مدى قسوة أثر هذا الحدث أو الموقف، وبعملية النقد هذه سيكتشف ويدرك أن الأثر السلبي أمر وقتي وأنه قابل للتحكم فيه والسيطرة عليه.
التعرض للانزعاج : إن التعرض للانزعاج يستلزم الوقوف على الإجراءات التالية:
1- تحديد اثنين أو ثلاث من مجالات الانزعاج الأساسية لدى المريض ( مرتبة حسب أقلها درجة في إثارة الانزعاج لديه).
2- ممارسة التدريب التصوري ( باستخدام الصور العقلية) عن طريق تخيل المناظر السارة.
3- ممارسة الاستدعاء الحر لأول مجال من مجالات الانزعاج في الترتيب السابق عن طريق تركيز المريض على أفكاره المقلقة أثناء محاولة تخيل أسوأ احتمالات النتائج الناجمة عن هذا المجال من مجالات الانزعاج.
4- وفي اللحظة التي يتمكن فيها المريض من استحضار الصورة العقلية بشكل حي يستخدم أسلوب التعارض للتعرض للانزعاج أو لنقطة من النقاط الحرجة التي تسبب الانزعاج، حيث يقتضي إحياء هذه الأفكار والصور العقلية بحيث تبقى ناصعة وشديدة الوضوح في الذهن على الأقل من ( 25- 30 د ).
5- بعد مرور من ( 25- 30 د ) يوجه المريض لتوليد بدائل من الصور العقلية بقدر ما يستطيع عن أسوأ احتمالات النتائج.
وبعد الانتهاء من التعرض يسجل المريض مستوى قلقه في سجل ( شكل د ).

الاسم : كلير. التاريخ : 15/ 11
بداية الجلسة : الساعة الثالثة بعد الظهر.
نهاية الجلسة : الساعة الخامسة بعد الظهر.
( دائرة ) القلق/ التصور العقلي صفر 1 2 3 4 5 6 7 8

لا شيء خفيف معتدل شديد شديد جدا
الأعراض أثناء التعرض :
الارتجاف / مرعوب الدوار / آلام في البطن
الشد العضلي حمرة الوجه/ القشعريرة
التململ أو الأرق التبول المتكرر
التعب آلام في البلع أو كظم الألم
ضيق في التنفس الشعور بالإعياء/ أو أنه
خفقان القلب/ حيويته على حافة الهاوية
يتصبب عرقا/ بارد اليدين يتهدد بسهولة / متقلب
جفاف الفم أو الحلق لتركيز بصعوبة
دوار/ شعور بخفة الرأس النوم المضطرب
شدة الاستثارة
الانزعاج / : المضمون : زارتني صديقتي عرضا- ورأت منزلي غير المرتب، وصدمت في. وسخرت مني، ورأت أنه لا قيمة لي عندها ولا أهمية.
أسوأ نتيجة مزعجة محتملة : تتصل بالأصدقاء والآخرين وتحكي لهم وتصف ما رأته، وهم كذلك سيسخرون مني، ولا يحترمونني بعد ذلك.
القلق ( صفر- 7 درجات التصور الذهني ( صفر- : 7 درجات.
البدائل الممكنة : لم تعد تهتم بي إطلاقا، قد تحاول رؤيتي من بعيد، ولكن ليس بمنزلي ربما لم تعد تشاهد البرامج الترفيهية معنا، ولم حدث وفعلت ذلك، فربما لا تفكر إطلاقا في الاهتمام بالاتصال بكل فرد من الأصدقاء لتخبره بهذا العرض. وربما تكون شديدة السرور لأنها لن تراني حتى لو تغيرت وأصبحت نظيفة.
القلق ( صفر- : درجتان التصور الذهني ( صفر- 8): درجتان.

التعرض اليومي للتعرض للانزعاج والقلق
عند تمكن المريض من هذه الخطوات يطلب منه المعالج أن يمارسها بالمنزل. ولابد أن يكون المريض مدرب بشكل جيد.
تدريبات الاسترخاء : وضع إجراءا ته بيرتشتاين وبروكوفيتش 1973 حيث تبدأ الإجراءات بالتدريب على الاسترخاء العضلي لمجموعة محددة من 16 مجموعة عضلية ويسمى هذا الإجراء بالتدريب التمييزي ويقتضي تعليم المريض التمييز بين احساسات الشد والاسترخاء في كل مجموعة عضلية أثناء ممارسة التدريب.
والهدف النهائي من التدريب هو زيادة قدرة المريض على اكتشاف مصادر الشد العضلي وعلاماته المبكرة بجانب تيسير انتشار الاسترخاء سريعا لكل هذه المجموعات العضلية.
وبعد تحقيق الهدف الأول من التدريب تستخدم أساليب تعميق الاسترخاء أثناء عمليات التأثير والإيحاء متضمنة التنفس البطيء.
كما يبين المعالج للمريض بأن التدريب على الاسترخاء العضلي العميق يهدف إلى تحقيق الأعراض المرتبطة بمكون القلق الفيزيولوجي، ويدوم التدريب حوالي نصف ساعة.
ثم يقدم المعالج للمريض شريطا مسجلا عليه إجراءات التدريب ليقوم بها في المنزل مرتين يوميا.
وعند نمكن المريض ينخفض عدد العضلات المركز عليها إلى 8 ثم إلى 4 عضلات، ويطلب منه التركيز على أعضاء الجسم التي يشكو منها.
- الوقاية من سلوك الانزعاج :
نطلب أولا من المريض تسجيل تنبؤاته حول نتائج أو عواقب ومنع حدوث الاستجابة ثم تقوم بالخطوات التالية:
- الخطوة الأولى : يقوم المعالج بمساعدة المريض على توليد قائمة سلوكيات الانزعاج الشائعة لديه.
وعند تحديد هذه السلوكيات يطلب من المريض مراقبة ذاته وتسجيل تكرارات حدوث كل سلوك على مدى أسبوع.
- الخطوة الثانية : إعطاء تعليمات للمريض بأن يحجم عن التورط في سلوك الانزعاج وعدم الانشغال به، والانشغال باستجابة أخرى منافسة له وتحل محله.
وعند الانتهاء من التدريب يقوم المعالج والمريض بمقارنة نتائج ممارسة هذا التمرين بنتائج التنبؤات التي وضعها في البداية.
إدارة الوقت : يمتاز المريض المصاب بالقلق العام، بارتباك شديد بسبب كثرة الأعمال التي يرى بأنه يجب عليه القيام بها فتتداخل عليه ولا يستطيع السيطرة على كل هذه المتطلبان، ويكمن تدخل المعالج في مساعدته على وضع برنامج محدد يتمثل فيما يلي :
وضع قائمة من الأهداف الثابتة التي تنبثق عنها نشاطاته اليومية بحيث توضع في فئات :
- الفئة الأولى ( أ) : أعمال ونشاطات شديدة الأهمية ويجب إنجازها في ذات اليوم.
- الفئة الثانية ( ب) : مهمات مهمة جدا لا بد أ، تنجز حالا ولكن من الممكن ألا يكون ذلك في اليوم نفسه.
- الفئة الثالثة : مهمات وأعمال مهمة تكون في حاجة لإنجازها ولكن بروية لأنها غير مؤثرة.
ويمكن للمعالج بعد ذلك مساعدة المريض في تخصيص أوقات كافية لتكملة كل نشاط على حدة.
- حـل المشكلات : وهو آخر عناصر البرنامج العلاجي
إن الأشخاص يواجهون نمطين من الصعوبات عند حلهم لأي مشكلة وهما :
1- رؤية المشكلة وإدراكها بطرق مأساوية وغامضة وعامة.
2- الفشل في توليد إي حلول ممكنة.
حيث نواجه المشكل الأول بتعليم المريض تحديد مشكلاته في مصطلحات محددة، وأن يقسمها إلى مشكلات أصغر سهلة التناول.
أما المشكل الثاني فيتم حله بمساعدة المريض في التفكير بشكل جيد من أجل وضع حلول لمشكلاتهم تكون واقعية.
الفصل الخامس
اضطراب الوسواس القهري
- تعريف الاضطراب : عرف الوسواس القهري في 3 DSM كما يلي :
1- تعريف الوسواس : أفكار ثابتة أو نزعات أو خيالات، يخبرنا الشخص على الأقل أنها غير مرغوب فيها، وليس لها معنى ويحاول أن يتجاهل أو يكبح هذه الأفكار أو النزعات أو يحاول تخفيفها بأفكار أو أفعال أخرى، كما أن الشخص يعرف أن أفكاره الو سواسية هي نتاج عقله وليست مفروضة عليه من الخارج.
2- الدفعات القهرية : سلوكيات متكررة وهادفة وعن قصد، تتم كاستجابة وطبقا لقوانين معينة بشكل نمطي. وخطط هذا السلوك لمنع أو تقليل عدم الراحة أو بعض الأحداث أو المواقف المخيفة . إلا أنه إما النشاط غير مرتبط بطريقة واقعية مع ما خطط لمنعه أو مبالغ فيه بشدة ويدرك الشخص أن سلوكه مبالغ فيه وغير معقول.
يعكس هذا التعريف ثلاث وجهات نظر تقليدية لهذا الاضطراب وهي :
1- الوساوس أحداث عقلية والدفعات القهرية أحداث سلوكية.
2- قد تحدث الوساوس والدفعات القهرية معا أو منعزلة عن بعضها البعض.
3- يدرك الأفراد دائما أن أفكارهم الو سواسية ودفعاتهم القهرية ليس لها معنى.
إلا أن فوا وتيلمان Foa and Tillmanns سنة 1980 اقترحا تعريف الأفكار الو سواسية والدفعات القهرية على أساس علاقتها الوظيفية بالقلق والكرب وذلك على عكس ما ورد في 3 DSM ( عقلي/ سلوكي)، أي أن القلق والكرب الناجم عن الأفكار المتسلطة يسعى الشخص للتخلص منها عن طريق الدفعات القهرية، حيث يمكن أن تكون ظاهرة ( سلوكية ) مثل الغسل أو غير ظاهرة ( عقلية) مثل عد الأرقام، كما أن الفكرة السائدة في 3 DSM المعدل والمتمثلة في كون الشخص الوسواسي يعرف أن أفكاره وأفعاله غير معقولة تغيرت في 4 DSM . حيث تم ربطها بقضية استبصار المريض وذلك كونه في معظم الأحيان غير متبصر. بالإضافة إلى ضرورة كون الوساوس والدفعات القهرية شديدة لدرجة تسبب الكرب وتستهلك جل وقت المريض وتتداخل مع نشاطه المعتاد.
- مدى انتشار ومسار اضطراب الوسواس القهري : سابقا كان يعد هذا المرض نادرا نسبيا ولكن يقدر انتشاره الآن بـ 2.5%، إن أكثر من نصف بقليل من المرضى إناثا ومتوسط العمر الذي يظهر فيه يتراوح بين المراهقة المبكرة ومنتصف العشرينات حيث يظهر لدى الذكور في سن ( 13- 15سنة) أما الإناث ( 20- 24سنة)، يكون ظهوره تدريجيا ولكن هناك بدايات حادة في بعض الحالات وعموما الاضطراب مزمن وقد يعاني المريض لعدة سنوات قبل طلب المساعدة وقد يسبب له الاضطراب إعاقة وظيفية، مما قد يؤدي إلى فقدان الوظيفة وسوء العلاقات الزوجية والبينشخصية كما أن 50% من المرضى المتزوجين أقروا بمعاناتهم من الكرب الزواجي.
- الاضطرابات المرتبطة بالوسواس القهري : عادة ما يصاحب هذا الاضطراب بأمراض أخرى مثل الاكتئاب والقلق ومخاوف التجنب، وقد بينت الدراسات الوبائية أن حوالي 30 % من المرضى بالوسواس القهري يعانون من اكتئاب أساسي، حيث أن الاكتئاب الشديد قد يعوق كفاءة العلاج السلوكي لهذا الاضطراب، كما أن 40 % من المرضى قد يعانون من اضطراب في النوم، بالإضافة إلى أن ارتباط اضطراب القلق باضطراب الوسواس القهري مرتفع واحتمال إصابة المرضى بالمخاوف البسيطة يكون بنسبة 30 % والمخاوف الاجتماعية بنسبة 20 % واضطراب الهلع 15 %، كما أن نسبة إصابة هؤلاء المرضى بفقدان الشهية العصبي سابقا كان بنسبة 10 % إضافة إلى أمراض ولوازم أخرى.
- التشخيص الفارقي : إن ارتباط الوسواس القهري بعدة أمراض أخرى يجعل التشخيص الفارقي فيه جد صعب، مثلا الخوف من الجراثيم والإصابة بالأمراض تجعل المريض يتفادى عدة أماكن ويلزم منزله وسلوك التجنب هذا يتداخل مع مخاوف الأماكن المفتوحة بالإضافة إلى تداخله مع توهم المرض، فقد ينشغل المريض بالوسواس القهري على صحته ويسمى بالعلاج باستمرار وهذا شائع بين مرضى الوسواس القهري فيتداخل مع توهم المرض كما أنه يمكن أن يتداخل مع الضلالات الفصامية وذلك كون محتوى الوسواس في اضطراب الوسواس القهري قد يكون مفرط الغرابة مثل فكرة أن يضع الإنسان نفسه في ظرف ويلقي به في صندوق بريد وبالرغم من أن مرضى الوسواس القهري قد يخبرون وساوس مفرطة الغرابة إلا أنهم يظهرون أعراض الفصام الأخرى مثل الهلاوس ولكن في بعض الأحيان قد يظهر على المريض أعراض الوسواس القهري والفصام فيكون التشخيص مزدوج بالإضافة إلى ارتباط مرض الوسواس بعدة أمراض أخرى مثل الاكتئاب والقلق ...
- أساليب العلاج : هناك تحسن كبير في مآل هذا المرض بواسطة أساليب العلاج السلوكي والعلاج المعرفي والدوائي؛ حيث أن أساليب العلاجات السلوكية المبكرة والتي تهدف إلى تحقيق القلق المرتبط بالاضطراب عادة ما تستخدم أسلوب إزالة الحساسية بالتدريج ولكنه لم يثبت نجاحه إلا لدى 30 % من المرضى بالإضافة إلى استخدام أساليب أخرى مثل التعرض الطويل للمثيرات المخيفة ووقف الأفكار، والعلاج بالتنفير والحساسية الباطنية وغير الظاهرة ولكن لم يكن لهذه الأساليب فعالية ملحوظة عموما، أما بالنسبة للعلاج المعرفي فلقد أثبت فعاليته إما بمفرده أو بالمزاوجة مع العلاج السلوكي .
التعرض ومنع الاستجابة وهذا الأخير أثبت نجاحا كبيرا ويتم عرضه بالتفصيل بالإضافة إلى العلاج الدوائي الذي أثبت هو الآخر فعالية كبيرة وذلك من خلال استخدام السيروتونين وكذا نجاح المزاوجة بين العلاج الدوائي والسلوكي.
- العــلاج :
- التعرض المكثف ومنع الاستجابة : يتكون برنامج العلاج من أربع مراحل هي :
1- جمع المعلومات.
2- التعرض المكثف.
3- الزيارة ( المتابعة) المنزلية.
4- مرحلة تثبيت ( تدعيم) نتائج العلاج ومنع الانتكاسة.
1- جمع المعلومات ووضع خطة العلاج :
1- تتكون أول مرحلة لجمع معلومات من تقويم تشخيصي شامل، للتأكد من أن المرض النفسي الأساسي لدى المريض هو الوسواس القهري.
2- ثم تحديد صلاحية المريض للعلاج السلوكي حيث يوصي معالجة مدمني المخدرات أو الكحوليات وكذا المرضى المصابين بالاكتئاب لأن هذه الاضطرابات تعرقل نجاح العلاج بالإضافة إلى أن المرضى الذين لديهم ضلالات وهلاوس لا يفيد معهم العلاج المكثف كثيرا.
3- يجب تقويم دوافع الشخص للامتثال للعلاج المكثف، لأنه يتطلب الكثير من الوقت والجهد، بالإضافة إلى التأكد من أن طلب العلاج صادر عن إرادة الفرد وليس تلبية لرغبة شخص ما ( مثل الشريك)، لأن العلاج ثقيل جدا ويتطلب إرادة كبيرة، وفي حالة عدم توفر هذه الدافعية ينصح بتغيير العلاج بعلاج دوائي يكون أفضل، كما أنه من المهم شرح العلاج بطريقة مفصلة، لكي لا يفاجأ المريض ببعض الأمور عند بدأ العلاج.
وبعد تقرير صلاحية المريض للعلاج المكثف تبدأ مرحلة جمع المعلومات لوضع خطة العلاج.
- جمع المعلومات : تتكون هذه المرحلة من مقابلات مع المريض لمدة 4إلى 6 ساعات تجري على فترة تمتد من يومين إلى ثلاثة أيام وخلال هذه المرحلة يجمع المعالج المعلومات عن أعراض الوسواس القهري وتاريخه العام ( متى ظهر) وتاريخ محاولة علاجه بطرق أخرى من قبل وخلال هذه الجلسات تناقش أسس العلاج ويوضح برنامج العلاج بالتفصيل ويوجه المرض إلى طريقة مراقبة طقوسهم وتوضح خطة للعلاج.
حيث يشرح الأساس المنطقي للعلاج كالآتي :
- المعالج : " لديك مجموعة من العادات تعرف بأعراض الوسواس القهري، وهي تتعلق بالتفكير والشعور والتصرف، كما أنها غير سارة على الإطلاق ومضيعة للوقت والجهد ومن الصعب التخلص منها بمفردك، هذه العادات تتضمن عادة أفكار أو خيالات أو اندفاعات تتبادر إلى عقلك مع أنك لا ترغب فيها، بالإضافة إلى ذلك لديك مشاعر غير مرغوب فيها من القلق والكرب الشديد ودوافع قوية لتخفيف هذا الكرب وفي محاولتك للتخلص من القلق تتورط في أفكار أو تصرفات خاصة نسميها بالطقوس. وللأسف فإن هذه الطقوس لا تفيد في خفض القلق إلا لفترة قصيرة ثم يعود ثانية وفي النهاية تجد نفسك متورط في المزيد من الطقوس في محاولة تخفيف القلق ولكنه مؤقت أيضا. وبالتدريج تجد أن وقتك وجهدك ضائع في ممارسة الطقوس- دون جدوى- بينما يمتد الضرر إلى جوانب أخرى من مجالات حياتك.
والعلاج الذي سنبدأ فيه يسمى بالتعرض ومنع الاستجابة وهو مصمم لكسر نوعين من الارتباطات:
الأول : هو الارتباط بين مشاعر القلق والأشياء أو المواقف أو الأفكار التي تسببه.
الثاني : والذي يجب كسره هو الارتباط بين ممارسة السلوك الطقسي والشعور بانخفاض القلق أو الشعور بالكرب، حيث يجب أن تتدرب على عدم ممارسة الطقس عند شعورك بالقلق.
وبعد تقديم الأساس المنطقي للعلاج يبدأ المعالج في جمع المعلومات عن أعراض الوسواس القهري لدى المريض، حيث يقدم الأساس المنطقي لجمع المعلومات ووصف العلاج بالأسلوب التالي :
" في الجلستين التاليتين سأسألك أسئلة محددة عن المواقف والأفكار المختلفة التي تولد القلق أو عدم الارتياح لديك وسنرتبها طبقا لدرجة الكرب الذي تولده فيك على مقياس مدرج من 0 إلى 100 حيث يدل 0 على انعدام القلق وتدل الدرجة 100 على أقصى درجات القلق.
ويتضمن العلاج مواجهتك بمواقف السلوك الطقسي، وذلك لأن تعرض الإنسان لمواقف يرهبها تؤدي إلى انخفاض القلق لديه بطريقة تدريجية ومن خلال التعرض يضعف الارتباط بين القلق والسلوك الطقسي".
وبالنسبة لكثير من مرضى الوسواس القهري تحدث الوساوس في مخيلتهم ونادرا ما تحدث في الواقع وهذا ما يجعل من المتخيل ممارسة التعرض بمواجهة هذه المواقف فعلا لفترات طويلة مثل الذي يخشى احتراق بيته حيث لا يمكن أن نحرق بيته فعلا ولكن نمارس ذلك على مستوى الخيال، حيث يخلق الفرد صورا مفصلة للظروف الرهيبة التي يخشى حدوثها وإذا لم يمارس السلوك الطقسي وتعرض لمدة طويلة لهذه التخيلات يتناقص الشعور بالكرب تدريجيا. وذلك إما على مستوى الخيال أو الحقيقة وهذا في الحالات التي يمكن أن نعرضها للموقف دون صعوبات، حيث بمواجهة هذه المخاوف دون اللجوء إلى الدفعات القهرية يتناقص القلق تدريجيا ولذلك فإنه خلال الثلاث أسابيع من العلاج بالتعرض المكثف لا يسمح للمريض بممارسة الطقس بعد التعرض مما يؤدي إلى ضعف الارتباط بين التخلص من القلق وممارسة الطقس.
كما تستخدم جلسة جمع المعلومات المبدئية في بدأ تدريب المريض على مراقبة طقوسه بدقة والتقارير الدقيقة عن تكرار السلوك الطقسي ومدته وهذه المعلومات لها أهميتها لتقويم تقدم العلاج وإظهار حقيقة التغيرات للمريض وفي بعض الأحيان تفيد المراقبة أيضا كدور فعال في العلاج حيث يبدأ المريض في إدراك أن الطقوس لا تحدث طول اليوم كما يمكن أن تؤدي عملية المراقبة إلى إنقاص عدد مرات تكرار هذه الطقوس وزمن حدوثها.
الشكل (1) نسخة من استمارة المراقبة.
الوقت من النهار النشاط أو الفكرة التي تستثير الطقس( وصف مختصر) درجة عدم الشعور بالراحة ( من صفر- 100) عدد الدقائق المستغرقة في الطقس
أ ب
6.00- 6.30 ص
6.30- 7.00 ص
7.00- 7.30 ص
7.30- 8.00 ص
8.00- 8.30 ص
8.30- 9.00 ص
9.00- 9.30 ص
9.30- 10.00 ص
10.00- 10.30 ص
10.30- 11.00 ص
11.00- 11.30 م
11.30- 12.00 م
12.00- 12.30 م
12.30- 1.00م
1.00- 1.30م
1.30- 2.00م
2.00- 2.30 م
2.30- 3.00 م
3.00- 3.30 م
3.30- 4.00 م
4.00- 4.30 م
4.30- 5.00 م
5.00- 5.30 م
5.30- 6.00 م
6.00- 6.30 م
6.30- 7.00 م
7.00- 7.30 م
7.30- 8.00 م
8.00- 8.30 م
8.30- 9.00 م
9.00- 9.30 م
9.30- 10.00 م
1.00- 10.30 م
10.30- 11.00 م
11.00- 6.00 ص
- الخطوط العريضة للتعليمات التي توجه المريض لمراقبة الذات : يبين المعالج للمريض أهمية تكوين صورة دقيقة لمدى انغماسه في التفكير الوسواسي والسلوك القهري وكذا تكوين صورة واضحة عن مقدار الوقت الذي تستهلكه مشكلته، لأن ذلك سيساعد في متابعة تقدمه وتعديل برنامج العلاج تبعا لذلك، حيث يطلب منه تسجيل الأعراض كل يوم، وبما أنه من الصعب كتابة تقرير دقيق عن مقدار انشغال المريض في سلوكه الوسواسي القهري يقوم المعالج بتقديم بعض القواعد لتسجيل الأعراض كما عليه أن يحدد الطقوس التي يجب أن يسجلها المريض. ويدربه على ملأ الاستمارة حيث تكون كالآتي :
1- راقب الساعة لملاحظة الوقت الذي تستهلكه في الطقس.
2- لا تخمن الوقت الذي تستغرقه في ممارسه الطقس بل سجله بدقة.
3- سجل الوقت في الحال في استمارة المراقبة.
4- لا تؤجل التسجيل إلى نهاية اليوم أو بداية اليوم التالي.
5- صف في جملة قصيرة الهدف من ممارسة الطقس.
- تحيد الشخص المدعم : قبل بدأ العلاج يجب أن يحدد المريض شخصا معينا ( أحد الوالدين الزوج أو الزوجة، صديق مقرب) يقوم بعمل الشخص المدعم أثناء برنامج العلاج المكثف. حيث يتمثل دور الشخص المدعم في دعم المريض أثناء التعرض ومراقبة الامتثال لتعليمات منع الاستجابة وعليه تقديم النقد البناء للمريض حيث يجب تفادي النقد السلبي الذي يعيق العلاج ( الصراخ بوجه المريض أو توبيخه) وفي حالة عدم امتثال المريض القواعد يقوم المدعم بإعلام المعالج مباشرة ولهذا يجب على المعالج أن يحدد وقتا خلال فترة جمع المعلومات لمناقشة العلاج بالتفصيل مع المدعم وتحديد المطلوب منه، حيث على المدعم أن يكون على اتصال منتظم ( مرتان أسبوعيا) على الأقل) بالمعالج. لكي يبلغه بواجبات التعرض المنزلية التي يجب على المريض إنجازها، وأن ينقل ملاحظاته عن سلوك المريض خارج الجلسة.
- الجلسة الثانية لجمع المعلومات : يقوم المعالج بمراقبة كل ما طلبه من العميل وفحص نموذج الرقابة الذاتية وتقديم ملاحظات بناءه إذا التزم الأمر.
- وضع خطة العلاج : يخصص الجزء الأكبر من الجلسة الثانية لجمع معلومات مفصلة عن أعراض المريض، ويوضع برنامج علاجي على أساس هذه الأعراض.
- إرشادات لاختبار مواقف التعرض : بنود التعرض وهي الأشياء أو المواقف أو الأفكار التي تثير عدم الارتياح وتحث على ممارسة الطقس، وتختار طبقا للتقرير الذاتي عن قدرتها على إثارة عدم الارتياح.
- ترتيب هذه العناصر هرميا طبقا لمستويات إثارتها لمشاعر الضيق وتقدم بنظام تصاعدي، بدءا من نقطة المنتصف تقريبا. حيث إذا كان البند الذي في القمة يثير 100 نقطة من مشاعر الضيق يقدم العنصر الذي يثير درجة قلق قدرتها 50 أولا.
- يجب أن يتم التعرض للبند الأشد إزعاجا في جلسة لا تتجاوز الجلسة السادسة من جلسات العلاج.
- الجلسات من 8 إلى 15 هي تكرار للجلسة السادسة، مع تغييرات قليلة تركز على جوانب الموقف التي تثير أكثر درجات الشعور بعدم الراحة والقلق.
- إذا غفلت بعض البنود سهوا، يجب أن تضاف إلى الجلسات المتبقية.
- يمكن حذف التعرض لبند إذا لم يسبب المضايقة. أو سبب الحد الأدنى من المضايقة في يومين متتالين.
- إرشادات للتعرض التخيلي : يقوم المعالج بإعداد عدة مشاهد لمثيرات القلق في شكل هرمي ويخلق كل مشهد صورة تخيلية حية للمريض، مع عرض مثيرات قلق أشد ونتائج مخيفة في الصورة الأخيرة. وعموما كلما زادت تفاصيل هذه الصور كلما زادت فعاليتها في تحقيق النتائج الموجودة ويجب التأكيد على وضع أوصاف المواقف الخارجية والأفكار والصور والاستجابات الفيزيولوجية في المشهد المخيف.
- وصف الواجبات المنزلية : في نهاية الجلسة الثانية لجمع المعلومات، يجب على المعالج أن يصف الواجبات المنزلية، حيث تتطلب عموما ساعتين إلى ثلاثة بالإضافة إلى جلسة العلاج حيث تتكون الواجبات المنزلية تدريبات تعرض إضافية يؤديها المريض في منزله أو في مكان آخر ( كل المتاجر والأسواق، منازل الأقارب) ويجب أن يراقب المريض مستوى الضيق لديه كل 10 دقائق أثناء التعرض المنزلي وفي بعض الحالات يستحيل على المريض أن يستمر في التعرض لمدة ( 45 إلى 60 د) وفي هذه الحالة على المعالج التعاون مع المريض لوضع خطة تتيح إطالة مدة التعرض مثلا بدل من أن يبقى في دورة الحياة 45د جالسا يطلب منه المعالج تلويث منديله بمسح قاعدة المرحاض وأن يحمله في جيبه.
2- مـدة العـلاج : يتكون برنامج العلاج من 15 جلسة، مدة كل منها ساعتين وتجري يوميا لمدة ثلاث أسابيع ( حيث أن الجلسات المكثفة تعطي نتائج أفضل من الجلسات المتباعدة) لذا ينصح بإجراء ثلاث جلسات أسبوعيا على الأقل. وتبدأ كل جلسة بمناقشة لمدة ( 10 إلى 15د ) عن الواجبات المنزلية، وملاحظة ممارسة الطقس في اليوم السابق وتقسم الـ 90 د التالية إلى 45د تعرض تخيلي و 45د تعرض واقعي. وتتم في 15د المتبقية مناقشة الواجبات المنزلية لليوم التالي. ويمكن تعديل هذه الخطة عند اللزوم مثلا إذا كان التعرض الواقعي يتطلب انتقال المعالج مع المريض إلى مكان آخر يخصص اليوم للتعرف الواقعي، وكذلك ينطبق الأمر على الأفراد الذين لا يثير التخيل لديهم كربا فيقتصر العلاج على التعرض الحقيقي.
ويوحي في بداية الجلسة أن يناقش المعالج خطة الجلسة مع المريض. وأثناء التعرض التخيلي يجلس المريض في كرسي مريح وتوجه إليه التعليمات التالية : " اليوم ستتخيل ( صف مشهد ) وسأطلب منك غلق عينيك، لكن لا يتشتت تفكيرك وحاول أن تتصور المشهد كاملا وحيا قدر الإمكان وليس كما لو كنت تستمع لقصة، بل وكأنك تمر فعلا بالتجربة هنا والآن وكل بضع دقائق سأطلب منك، أن تقدر مستوى القلق لديك على مقياس من ( 0إلى 100) وأرجو أن تجيب في الحال وحاول ألا تضيع منك الصورة المتخيلة". حيث تسجل جلسات التعرض التخيلي صوتيا ويطلب من المريض أن يعيد التعرض بالاستماع إلى الشريط كجزء من الواجبات المنزلية.
أما بالنسبة لمواقف التعرض الواقعي فهي تختلف بدرجة كبيرة من مريض إلى آخر. على سبيل المثال نأخذ المرض بتكرار الاغتسال.
يقوم المعالج بتقديم شيء ما يثير الدافع للاغتسال عند المريض ويطلب منه الإمساك به، ثم يطلب منه بعد ذلك أن يلمس شعره ووجهه وملابسه ( بهذا الشيء أو بيديه) وكل 10د عليه أن يسأل المريض عن مستوى القلق أو عدم الارتياح الذي يشعر به ويطلب منه أن يحدد درجته من 0 إلى 100 حالا وهو يركز على الشيء الذي يلمسه ويمكن إنهاء ذلك بسؤال مثل " ما هي مشاعر الضيق لديك".
ويجب أن ينتبه المرضى إلى الإرشادات المحددة لمنع الاستجابة في اليوم الأول من العلاج، وعلى فترات أثناء العلاج، حيث يقوم المعالج بتقديم نسخة مكتوبة من القواعد لمنع الاستجابة والموضحة في الشكل (أ)
( نبقى دائما مع نفس المثال).
- قواعد منع الاستجابة للمغتسلين كالآتي :


لا يسمح للمرضى خلال العلاج المكثف باستخدام الماء على أجسامهم بمعنى لا غسيل للأيدي، لا شظف، ولا فوط مبللة أو غيرها، ويسمح باستخدام كل من الكريمات وبقية أدوات التجميل ( مساحيق التنظيف ومزيلات الرائحة وغيرها)، ما لم يكن استخدام هذه الأشياء يقلل من التلوث، ويمكن حلاقة الذقن باستخدام ماكينة حلاقة كهربائية. ويمكن شرب الماء أو استخدامه في غسيل الأسنان مع العناية بعدم وصوله إلى الوجه أو اليدين، وملاحظة أن لا يستغرق الاستحمام أكثر من عشرة دقائق مرة كل ثلاثة أيام. ويمنع المغتسلين الذين يمارسون طقوس اغتسال معينة من أجسامهم ( المناطق التناسلية أو الشعر) من ذلك. وعلى المريض أن يتلوث من جديد بعد الاستحمام.


ويتم الإشراف على منع الاستجابة في المنزل بواسطة أقارب أو أصدقاء سبق تحديدهم وحصلوا على تعليمات من المعالج لأن يكونوا متاحين للمريض الذي يعاني صعوبة في التحكم في الإلحاح القوي للاغتسال. وعلى المريض أن يخبر الشخص المدعم له بأي انشغالات تكدره، ويظل المدعم مع المريض إلى أن يتناقص الإلحاح إلى مستوى يمكن التحكم فيه. ويتعين اطلاع المعالج على الملاحظات المتعلقة بمخالفات تعليمات منع الاستجابة. وعلى الشخص المدعم أن يحاول منع هذه المخالفات باستخدام تعبيرات لفظية حاسمة، دون استخدام القوة البدنية، كما يجب تجنب المجادلة. وعلى الشخص المدعم إغلاق الصنابير إذا وافق المريض مقدما على هذه الخطة. ويحدد الشخص المدعم الوقت اللازم للاستحمام دون أن تجرى ملاحظة مباشرة لسلوك الاستحمام ويمكن السماح باستثناءات في ظروف غير معتادة ( مثال ذلك الظروف الطبية التي تتطلب نظافة ضرورية) ولكن يتعين القيام بكل الجهد لتأكيد أن الاغتسال يخدم النظافة فقط لا " منع التلوث" . وقد وجدنا أنه إذا ما كان من الضروري للمرضى أن يستحموا، فمن المهم جعلهم يعيدون تلويث أنفسهم على الفور بعد الاستحمام.
وخلال الجلسات القليلة الأخيرة، يجب أن يُعرّف المريض بقواعد الاغتسال أو التنظيف السوية كما يلي:


لا تتعدى فترة استحمامك يوميا عشر دقائق.
لا تغسل يديك أكثر من خمس مرات في اليوم.
على أن لا تستغرق في غسلها أكثر من ثلاثين ثانية.
اغسل يديك فقط عندما تكونا قذرتين أو لزجتين.
استمر في تعريض نفسك عمدا، أسبوعيا، لأشياء أو مواقف تقلقك.
إذا كانت هناك مواقف أو أشياء تقلقك فعرض نفسك لها مرتين أسبوعيا.
لا تتجنب المواقف التي تثير عدم الراحة.
عندما تكتشف أن لديك ميلا لتجنب لموقف ما،
واجهه متعمدا مرتين أسبوعيا على الأقل.
لا تراجع أي شيء أو موقف يثير إلحاح المرجعة أكثر من مرة.
لا تراجع ولو مرة واحدة في المواقف التي نصحك معالجك بعدم مراجعتها.
لا تتجنب المواقف التي تثير إلحاحا للمراجعة،
وإذا اكتشفت ميلا للتجنب واجه هذه المواقف عمدا
مرتين أسبوعيا ومارس التحكم فيها بالامتناع عن المراجعة.
لا تلقي بالمسؤولية على الأصدقاء أو أفراد العائلة لكي تتجنب المراجعة.


الشكل (ب) الخطوط العريضة للسلوك السوي
وتسير الجلسة الأخيرة للعلاج على نظام الجلسات السابقة، باستثناء عدم إعطاء تعليمات بتعرض محدد ومنع الاستجابة كواجبات منزلية وبدلا عنها يجب على المعالج أن يوجه المريض للحفاظ على مبدأ الاستمرار في التعرض الذاتي؛ لضمان الاتصال من وقت لآخر مع المواقف السابق تجنبها لمنع العودة إلى أنماط التجنب السابقة.
3- الزيارة بالمنزل : عادة ما تنسحب مكاسب العلاج على بيئة المنزل بواسطة الواجبات المنزلية ولكن هناك حالات يتعذر فيها عودة المريض إلى المنزل ( يقيم بالريف مثلا) ولهذا هناك فائدة كبيرة في زيارة المعالج لمنزل المريض ويجب أن يناقش هذه الزيارة مع المريض وأفراد عائلته قبل انتهاء مدة العلاج حيث تتيح له زيارة منزل المريض مناقشة إرشادات السلوك السوي، وتتكون هذه الزيارة من جلسات لمدة 4 ساعات للجلسة يوما بعد آخر عند نهاية برنامج العلاج ويستغل الجزء الأكبر منها لمزيد من التعرض لمثيرات الوسواس في أرجاء المنزل أو محل المريض، حيث قد يكتشف المعالج بعض المناطق في المنزل لا تزال تسبب الشعور بالكرب على الرغم من التعرض السابق لها.
4- فترة المحافظة على مكاسب العلاج : بالإضافة إلى التوصية بالاستمرار في مهام التعرض الذاتي للحفاظ على مكاسب العلاج، يمكن للمعالج وضع جدولا لجلسات المحافظة على مكاسب العلاج وذلك للحصول على المزيد من التعرض وتكرار الإرشادات للسلوك السوي والاهتمام بقضايا تنشأ مع توافق المريض بدون اضطراب وسواس قهري؛ حيث أن هناك أدلة على استفادة المرضى من الاتصال المستمر مع المعالج بعد جلسات العلاج المكثف.
- بعض العوامل التي تؤثر في العلاج :
1- مكان العلاج : يفضل بقاء المريض في بيته أثناء تطبيق العلاج المكثف لأن أعراضه عادة ما ترتبط بالمنزل وإذا كان يقطن بعيدا يفضل أن يستأجر غرفة أو يقطن بمنزل حتى ينتهي العلاج لأن المستشفى عادة ما يكون مكانا اصطناعيا لا يعطي الاستجابة المرغوب فيها.
2- متغيرات المعالج : إن برنامج التعرض المكثف جد قاسي ولذلك يفضل أن يكون المعالج معتدل في تعامله مع المريض لأن هذا الأخير لا سيظهر درجات متفاوتة من تعونه ولكن لا يفضل أن يكون المعالج متساهلا متسامحا لأن الدراسات أثبتت أنه في هذه الحالة نتائج العلاج تكون أقل.
3- متغيرات المريض : يجب أن يِخذ مستوى دافعية المريض بعين الاعتبار وهل رغبته في العلاج صادرة عن إرادته أو إرضاء لشخص آخر، وكذا تطلعاته حول نجاح العلاج فلا بد أن يوضح له المريض أن التعرض المكثف لمدة شهر قد لا يقضي نهائيا على الأعراض وذلك عكس ما يتوقعه المريض من العلاج ولكن يوضح له بأن هذا العلاج يحسن من حالته تدريجيا وبالصبر والمواضبة سيصل إلى مبتغاه، كما يجب أن يوضح له بأن العلاج هو مخصص لعلاج الوسواس القهري فقط ولن يحل مشاكله النفسية الأخرى.
الفصل السادس
الاكتئـــاب
يعد الاكتئاب من أكثر المشكلات تعقيدا وشيوعا في مجال الصحة العقلية، وقد استخدمت عدة أساليب لعلاجه مع التأكيد المتزايد على استخدام الأساليب العلاجية التي تستغرق وقتا قصيرا ومن بين هذه العلاجات : العلاج السلوكي والعلاج النفسي التفاعلي والعلاج التحليلي النفسي المختصر والعلاج المعرفي وعلى الرغم من التطورات الضخمة في العلاج النفسي للاكتئاب مازال العلاج الدوائي هو العلاج المعياري الذي تقارن به نتائج العلاجات الأخرى، حيث تشير بعض الدراسات إلى فعالية العلاج المعرفي السلوكي وذلك بقدر فعالية مضادات الاكتئاب الثلاثية.
- النموذج المعرفي للاكتئاب : يفترض هذا النموذج أن كل من المعرفة والسلوك والكيمياء الحيوية كلها مكونات مهمة في الاضطراب الاكتئابي، حيث تجدر الإشارة إلى أنه بتغير المعارف الاكتئابية فإنه يحدث تغير تلقائي في خصائص المزاج والسلوك كما يفترض أن تتغير الكيمياء الحيوية للاكتئاب كما تؤكد بحوث العلم المعرفي على أهمية معالجة المعلومات في الأعراض الاكتئابية وبالتالي فإن المعارف ذات الأساس السلبي بعد العملية البؤرية في عملية الاكتئاب. وتنعكس هذه العملية في المثلث المعرفي للاكتئاب، حيث أن مرضى الاكتئاب لديهم نمطيا رؤية سلبية لأنفسهم ولبيئتهم وللمستقبل، وهو يعتبرون أنفسهم بلا قيمة، غير ملائمين وغير محبوبين وعاجزين ويعتبرون بيئتهم غير ودية، مقيمة لعوائق لا يمكن التغلب عليها تؤدي دائما إلى الفشل أو الخسران بالإضافة إلى نظرتهم إلى المستقبل التي تتسم باللا أمل، كما يعتقدون أن جهودهم غير كافية لتغيير مسار حياتهم وهذه الأفكار تؤدي بهم إلى أفكار انتحارية. كما يشوهون بشكل متسق تفسيراتهم للأحداث وتعتبر هذه التشوهات ناتجة عن انحرافات في العمليات المنطقية للتفكير.
- كما تعد المخططات المبكرة عاملا مهيئا مهما لدى كثير من مرضى الاكتئاب ويؤكد بيك على أهمية المخططات في الاكتئاب، حيث أن المخطط عبارة عن بنية ( معرفية ) لفحص وترميز وتقييم المنبهات التي يصطدم بها الكائن الحي، وعلى أساس هذه المخططات يستطيع الفرد توجيه نفسه بالنسبة إلى الزمان والمكان وعلى تصنيف وتفسير الخبرات بطريقة ذات معنى كما حدد يونغ – من خلال الملاحظة الإكلينيكية- مجموعة من المخططات الفرعية. -سيرد ذكرها بالتفصيل في المقال التالي-
خطوات العلاج المعرفي :
- الجلسات الأولى :
- أحد الأهداف الرئيسية للمقابلة الأولية هو تخفيف بعض الأعراض من أجل خفض معانة المريض وكذا تنمية التعاون والمشاركة والثقة في العملية العلاجية، كما يسعى المعالج إلى تقديم أساس منطقي للوعود بالشفاء،؛ وذلك من خلال تحديد مجموعة من المشكلات وعرض بعض الاستراتيجيات للتعامل معها. حيث يستمر تحديد المشكلات ليصبح هدفا في المراحل المبكرة من العلاج، ويعمل المعالج مع العميل على تحديد المشكلات الخاصة به والتركيز عليها خلال جلسات العلاج. حيث يحاول المعالج تكوين فكرة واضحة وكاملة قدر المستطاع عن صعوبات المريض النفسية وظرف حياته كما يسعى للحصول على تفاصيل حول عمق الاكتئاب والأعراض المعينة، كما يجب أن يهتم بكيفية نظر المرضى لمشكلاتهم الشخصية.
وعند تحديد المشكلات الأولية يبدأ المعالج والمريض في وضع أولويات هذه المشكلات. وتتخذ القرارات على أساس القابلية للتغيير ومركزية المشكلة الحياتية أو المعرفية بالنسبة للكدر الوجداني للمريض.
- هدف آخر للجلسة الأولى هو عرض العلاقة الوثيقة بين المعرفة والوجدان، حيث يجب على المعالج ملاحظة التغيرات المزاجية للمريض (كالبكاء) ويسأله عن أفكاره التي سبقت التغيير المزاجي وأدت إليه وبالتالي يقوم المعالج بالتعريف بالأفكار السلبية والإشارة إلى علاقتها بالتغير في الحالة المزاجية.
ويبدأ المعالج بإعداد الواجبات المنزلية لمساعدة العميل على فهم العلاقة الوثيقة بين المعرفة والوجدان والانفعال.
- كما أن أحد المتطلبات المهمة جدا في المرحلة الأولى هو جعل المريض يألف العلاج المعرفي وخاصة إذا جرب علاجا آخر من قبل.
- وأخيرا يتعين على المعالج أن يوضح خلال الجلسة الأولى، أهمية مساعدة المريض لنفسه بواسطة الواجبات المنزلية، حيث يبين له أن إنجاز الواجبات المنزلية أهم في الحقيقة من الجلسة العلاجية نفسها. وبإنجازها يكون التحسن عموما أسرع.
- تطور الجلسة العلاجية :
- تبدأ كل جلسة بوضع جدول لها، حيث يبدأ جدول الأعمال بموجز عن خبرات العميل منذ الجلسة السابقة ومناقشة الواجب المنزلي ثم يسأل المعالج المريض عما يريد تناوله خلال الجلسة وعند تحديد قائمة قصيرة من الموضوعات والمشكلات يحدد المريض والمعالج ترتيب تغطية هذه الموضوعات والوقت المحدد لكل منها.
- يبدأ المعالج في مناقشة مشكلات المريض الواحدة تلو الأخرى وذلك بتوجيه سلسلة من الأسئلة التي صممت لتوضيح صعوبة المريض، حيث يسعى المعالج إلى تحديد ما إذا كانت مخططات سوء التوافق المبكر وسوء تفسير الأحداث أو التوقعات الغير واقعية متضمنة في تفكير المريض، كما يسعى للكشف عن ما إذا كانت كل الحلول الممكنة للمشكلة قد جربت أم لا. حيث سيتبين للمعالج الفكرة أو الفكرتين الجوهريتين والمخططات والصور العقلية أو السلوك الذي يتعين العمل عليه.
ويطلب المعالج من المريض، قرب انتهاء الجلسة، أن يقدم تلخيصا غالبا ما يكون كتابيا، وذلك حول الاستخلاصات الأساسية التي أمكن التوصل إليها خلال الجلسة العلاجية. ثم يعطي له واجبا منزليا مصمما لمساعدته على تطبيق المهارات المستخلصة من الجلسة لحل المشكلات خلال الأسبوع التالي.
- تطور مضمون الجلسة : إن بنية جلسات العلاج المعرفي لا تغير خلال برنامج العلاج ولكن المضمون غالبا ما يتغير جوهريا.
- فالمرحلة الأولى : والتي تتمثل في مرحلة خفض الأعراض تركز على التغلب على اليأس وتحديد المشكلات واقرر الأوليات وتحقيق ألفة المفحوص بالعلاج وإقامة علاقة تعاونية وعرض العلاقة بين المعارف والمشاعر وتسمية أخطاء التفكير والوصول إلى تقدم سريع في المشكلة المستهدفة.
ويرتكز العلاج أساسا على أعراض المريض والعناية بالصعوبات السلوكية والدافعية. وعند حدوث بعض التغيير الجوهري في هذه المجالات، ينتقل التركيز على مضمون ونمط التفكير.
المرحلة الثانية : وهي مرحلة التركيز على المخططات من أجل التأكيد على منع الانتكاس. وعند عور المريض أنه أقل اكتئابا ينتقل الاهتمام من أفكار معينة حول المشكلات النوعية إلى بؤر المخططات حول الذات والحياة، حيث أن هذه المخططات هي التي تقف وراء العديد من المشكلات وعند تحديدها يتم فهم كيفية فهم المريض للعالم وتنظيم الادراكات والمعارف ووضع الأهداف وإقامة وتعديل السلوك وفهم أحداث الحياة. ويهدف العلاج إلى إبطال تأثيرات المخططات واستبدال الأساليب والطرق الغير سوية بمناحي جديدة وإذا تغيرت المخططات فإن المريض قد يصبح أقل عرضة للاكتئاب مستقبلا. وفي هذه المحلة على المريض تحمل المزيد من المسؤولية في تحديد المشكلات واقتراح الحلول وتطبيقها من خلال الواجبات المنزلية أما المعالج فيلعب دور المرشد أو الناصح مع تعليم المريض كيفية تطبيق الأساليب العلاجية دون مساعدة وما أن يصبح المريض قادرا على حل مشكلاته بطريقة فعالة حتى ينخفض عدد الجلسات ويتوقف العلاج.
الأساليب المستخدمة في العلاج
- المرحلة الأولى : خفض الأعراض
- الأساليب المعرفية :
- استخلاص الأفكار الآلية : الأفكار الآلية هي تلك الأفكار التي تعترض الأحداث الخارجية وردود فعل الفرد الانفعالية نحو هذه الأحداث، وغالبا ما تمضي دون أن تلاحظ لأنها جزء من النمط الإدراكي للتفكير وتحدث بسرعة شديدة ونادرا ما تقيم مصداقيتها لأنها شديدة القابلية للتصديق ومألوفة ومعتادة.
ويجب أن يتعلم المريض كيفية التعرف كي ينجح العلاج ويعطي مفعوله.
وهذه الأفكار الآلية عادة ما تسبق الانفعالات مثل الغض،ن الخوف، القلق ويستخدم المعالج الأسئلة، التخيل ولعب الأدوار لاستخلاص هذه الأفكار.
- طرق اكتشاف الأفكار الآلية :
1- أبسط طريقة هي الأسئلة التي يطرحها المعالج على المريض حول الأفكار التي راودته قبل ظهور الانفعال.
2- التخيل : يطلب المعالج من المريض أن يتخيل صورة بالتفصيل ( موقف مثير للكدر مثلا) ويصف المريض بالتفصيل ما الذي يحدث عند التخيل.
3- لعب الدور : عندما يكون الحدث ذا طابع تفاعلي

الرابط

http://adf.ly/eELmO

نبذة الناشر:
يختلف هذا الكتاب عن غيره من الكتب المماثلة، بعدم اقتصاره علي تقديم عرض نظري لأحدث أساليب العلاج والنتائج والاختبارات المقتنة لتقديمها، بل يتقدم بعرض الخطوات التفصيلية للأساليب العلاجية كما تتم في الواقع، والمشكلات المختلفة التي تنشأ خلالها، والسبل الملائمة للتغلب عليها بصورة تضيف لقارئ الكتاب المعالج أو المتدرب في علم النفس الاكلينكي حصيلة وافرة من نماذج الخبرة والممارسة لا غني عنها، ويجيب الكتاب -في كل فصوله- عن سؤال دائما ما يردده الممارس المبتدئ عندما يبدأ في تطبيق الحقائق العلمية، ألا وهو: ولكن كيف؟

ويشمل الكتاب عرضاً للأساليب التفصيلية ومخططات جلسات العلاج للأنثي عشر اضطرابات ضغوط ما بعد الصدمة، والمخاوف الاجتماعية والقلق الاجتماعي، واضطرابات ضغوط ما بعد الصدمة، والمخاوف الاجتماعية والقلق الاجتماعي، واضطرابات الأكل، والسمنة، وإدمان الكحول، واضطرابات الشخصية البيئية، والاختلالات الجنسية في اضطرابات الانتصاب لدي الذكور، ثم أخيرا الكدر الزوجي.
وقد تصدي لتقديم هذه الفصول مجموعة من أكثر الأخصائيين الإكلينيكيين مهارة وخبرة، كل في مجاله.

نسخة 15 mb






http://adf.ly/kCoTN

نسخة 200mb  

http://adf.ly/sNZvf




نسخة 15 mb

http://adf.ly/kCoTN

نسخة 200mb

http://adf.ly/sNZvf