السلوك المستهدف
( )
اسم أو رمز الحالة
( )
1-البيانات الأولية عن الحالة :
اسم الحالة :
العمر الزمني : تاريخ بداية الخطة : يوم شهر سنة
تاريخ
الميلاد :
العمر
الزمني :
الجنس :
ترتيب الفرد في الأسرة :
المدرسة:
هل يوجد اضطراب عام لدى الفرد ؟
السلوك المراد تعديله :
اسم الأب :
وظيفة الأب :
مستوى تعليم الأب :
اسم الأم :
وظيفة الأم :
مستوى تعليم الأم :
2-بيانات القائم ببرنامج تعديل السلوك :
اسم المعالج السلوكي :
بيانات الاتصال : الهاتف :
البريد الإلكتروني :
جهة العمل :
التاريخ المحدد لانتهاء برنامج تعديل السلوك :
توقيع القائم بالرنامج :
3-ملخص المشكلة السلوكية المراد علاجها :
يوضح القائم بالرنامج كيف تمت ملاحظة السلوك المشكل والأوقات والأماكن التي يظهر فيها هذا السلوك المشكل بشكل عام.
4-تقييم أهمية تعديل السلوك المستهدف :
يوضح القائم بخطة العلاج النتائج النفسية والاجتماعية والأكاديمية التي سيعود بها تعديل السلوك المستهدف على الفرد وعلى محيطه .
5-التعريف الإجرائي للسلوك المستهدف :
6-طريقة قياس السلوك المستهدف :
يقوم الباحث بتحديد طريقة قياس السلوك المستهدف أثناء مراحل الرنامج ،ويرفق استمارات القياس والرسوم البيانية بهذه الاستمارة .
7- نقاط والقوة والضعف لدى الطفل فيما يختص بتعديل السلوك المستهدف
يحدد القائم بالبرنامج نقاط القوة التي تساعد الفرد في التقدم في خطة تعديل السلوك ،ونقاط الضعف التي تعيق تقدم سير خطة تعديل السلوك .
8-تحديد الأهداف السلوكية :
يضع القائم بالخطة هدف طويل المدى ويجزئه لأهداف قصيرة المدى خلال فترة البرناممج .
9-حدود تطبيق البرنامج :
يحدد القائم بالبرنامج الحدود الزمانية والمكانية والأشخاص الذين سيشاركون في عملية تعديل السلوك .
الحدود الزمانية :
الحدود المكانية :
الأشخاص الذين سيشاركون في برنامج تعديل السلوك :
10-الأساليب التي سيتم استخدامها لتعديل السلوك :
قائمة بالأساليب المستخدمة لتعديل السلوك .
11-متابعة سير البرنامج :
الإجراءات المتخذة لمتابعة الظروف المحيطة بالبرنامج أثناء تطبيقه .
12-متابعة السلوك بعد الانتهاء من برنامج تعديل السلوك .
قائمة بالاستراتيجيات التي ستتبع لمتابعة السلوك بعد انتهاء البرنامج .
13-الرسوم البيانية التي توضح قياس السلوك أثناء كل مرحلة من مراحل البرنامج (التقويم التمهيدي – تطبيق البرنامج – المتابعة ).
14-توصيات برنامج تعديل السلوك .
قائمة بالتوصيات للفرد والمحيطين به ومن قد يعود لتطبيق البرنامج مرة أخرى .
الملحقات
المعايير الأولية لتحديد السلوك المشكل
أ- هل هناك مشكلة سلوكية بحاجة إلى علاج ؟ب-
1-هل هناك اتفاق بين الأشخاص على أن هناك مشكلة بحاجة إلى معالجة ؟
2- هل يختلف أداء الطفل عن أداء أطفال آخرين في العمر نفسة في ناحية معينة ؟
3-هل هناك ما يشعر أن سلوك الطفل قد أخذ يتدهور مؤخرا ؟
4-هل يعوق السلوك قدرة الطفل على أداء نشاط معين أو يعوق التعامل معه (مثل تعلمه في الفصل وتعامل المعلمين معه) ؟
ب-هل أجريت محاولات سابقة لمعالجة المشكلة ؟
1-هل أجريت فحوصات سابقة معينة لاستثناء الاضطرابات الفسيولوجية ؟
2-هل أجريت تغيرات في البيئة ؟ ما هي ؟ وماذا كانت نتائجها ؟
ج-هل يعطي الأشخاص ذوي العلاقة أولوية لبرنامج التعديل السلوكي المقترح ؟
1-ما هي احتمالات نجاح خطة العلاج ؟
2-هل هناك إمكانات لتوفر خطة علاج مناسب ؟
3-هل سيتم دعم الأشخاص ذوي العلاقة بخطة التعديل ؟
4-هل هناك من تتوفر لديه الكفاية لتطبيق الإجراءات العلاجية المقترحة ؟
بطاقة تسجيل تكرار السلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
الإشارات :
الملخص :
أ- العدد الكلي :................................................
ب- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .........................
بطاقة تسجيل مدة حدوث السلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
تسجيل مدة حدوث السلوك
مدة حدوث السلوك مدة حدوث السلوك
1-....................................................................
2-....................................................................
3-....................................................................
4-....................................................................
5-....................................................................
6-.................................................................... 7-....................................................................
8-....................................................................
9-....................................................................
10-....................................................................
11-....................................................................
12-....................................................................
الملخص :
أ- نسبة حدوث السلوك :................................................
ب- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .........................
بطاقة تسجيل الفواصل الزمنية
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
شفرة التسجيل (إحاطة القرم بدائرة يعني أن السلوك حدث
الدقيقة الأولى الدقيقة الثانية
15 15 15 15 15 15 15 15
الدقيقة الثالثة الدقيقة الرابعة
15 15 15 15 15 15 15 15
الملخص :
أ- العدد الكلي لتكرار السلوك :................................................
ب- نسبة حدوث السلوك :........................................................
ت- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .............................................
بطاقة تسجيل العينات اللحظية للسلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
شفرة التسجيل (إحاطة القرم بدائرة يعني أن السلوك حدث
الدقيقة الساعة حدث لم يحدث
05
10
15
20
25 10
10
10
10
10 .................................
.................................
.................................
.................................
................................. .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
الملخص :
أ- العدد الكلي لتكرار السلوك :................................................
ب- نسبة حدوث السلوك :........................................................
ت- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .............................................
( )
اسم أو رمز الحالة
( )
1-البيانات الأولية عن الحالة :
اسم الحالة :
العمر الزمني : تاريخ بداية الخطة : يوم شهر سنة
تاريخ
الميلاد :
العمر
الزمني :
الجنس :
ترتيب الفرد في الأسرة :
المدرسة:
هل يوجد اضطراب عام لدى الفرد ؟
السلوك المراد تعديله :
اسم الأب :
وظيفة الأب :
مستوى تعليم الأب :
اسم الأم :
وظيفة الأم :
مستوى تعليم الأم :
2-بيانات القائم ببرنامج تعديل السلوك :
اسم المعالج السلوكي :
بيانات الاتصال : الهاتف :
البريد الإلكتروني :
جهة العمل :
التاريخ المحدد لانتهاء برنامج تعديل السلوك :
توقيع القائم بالرنامج :
3-ملخص المشكلة السلوكية المراد علاجها :
يوضح القائم بالرنامج كيف تمت ملاحظة السلوك المشكل والأوقات والأماكن التي يظهر فيها هذا السلوك المشكل بشكل عام.
4-تقييم أهمية تعديل السلوك المستهدف :
يوضح القائم بخطة العلاج النتائج النفسية والاجتماعية والأكاديمية التي سيعود بها تعديل السلوك المستهدف على الفرد وعلى محيطه .
5-التعريف الإجرائي للسلوك المستهدف :
6-طريقة قياس السلوك المستهدف :
يقوم الباحث بتحديد طريقة قياس السلوك المستهدف أثناء مراحل الرنامج ،ويرفق استمارات القياس والرسوم البيانية بهذه الاستمارة .
7- نقاط والقوة والضعف لدى الطفل فيما يختص بتعديل السلوك المستهدف
يحدد القائم بالبرنامج نقاط القوة التي تساعد الفرد في التقدم في خطة تعديل السلوك ،ونقاط الضعف التي تعيق تقدم سير خطة تعديل السلوك .
8-تحديد الأهداف السلوكية :
يضع القائم بالخطة هدف طويل المدى ويجزئه لأهداف قصيرة المدى خلال فترة البرناممج .
9-حدود تطبيق البرنامج :
يحدد القائم بالبرنامج الحدود الزمانية والمكانية والأشخاص الذين سيشاركون في عملية تعديل السلوك .
الحدود الزمانية :
الحدود المكانية :
الأشخاص الذين سيشاركون في برنامج تعديل السلوك :
10-الأساليب التي سيتم استخدامها لتعديل السلوك :
قائمة بالأساليب المستخدمة لتعديل السلوك .
11-متابعة سير البرنامج :
الإجراءات المتخذة لمتابعة الظروف المحيطة بالبرنامج أثناء تطبيقه .
12-متابعة السلوك بعد الانتهاء من برنامج تعديل السلوك .
قائمة بالاستراتيجيات التي ستتبع لمتابعة السلوك بعد انتهاء البرنامج .
13-الرسوم البيانية التي توضح قياس السلوك أثناء كل مرحلة من مراحل البرنامج (التقويم التمهيدي – تطبيق البرنامج – المتابعة ).
14-توصيات برنامج تعديل السلوك .
قائمة بالتوصيات للفرد والمحيطين به ومن قد يعود لتطبيق البرنامج مرة أخرى .
الملحقات
المعايير الأولية لتحديد السلوك المشكل
أ- هل هناك مشكلة سلوكية بحاجة إلى علاج ؟ب-
1-هل هناك اتفاق بين الأشخاص على أن هناك مشكلة بحاجة إلى معالجة ؟
2- هل يختلف أداء الطفل عن أداء أطفال آخرين في العمر نفسة في ناحية معينة ؟
3-هل هناك ما يشعر أن سلوك الطفل قد أخذ يتدهور مؤخرا ؟
4-هل يعوق السلوك قدرة الطفل على أداء نشاط معين أو يعوق التعامل معه (مثل تعلمه في الفصل وتعامل المعلمين معه) ؟
ب-هل أجريت محاولات سابقة لمعالجة المشكلة ؟
1-هل أجريت فحوصات سابقة معينة لاستثناء الاضطرابات الفسيولوجية ؟
2-هل أجريت تغيرات في البيئة ؟ ما هي ؟ وماذا كانت نتائجها ؟
ج-هل يعطي الأشخاص ذوي العلاقة أولوية لبرنامج التعديل السلوكي المقترح ؟
1-ما هي احتمالات نجاح خطة العلاج ؟
2-هل هناك إمكانات لتوفر خطة علاج مناسب ؟
3-هل سيتم دعم الأشخاص ذوي العلاقة بخطة التعديل ؟
4-هل هناك من تتوفر لديه الكفاية لتطبيق الإجراءات العلاجية المقترحة ؟
بطاقة تسجيل تكرار السلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
الإشارات :
الملخص :
أ- العدد الكلي :................................................
ب- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .........................
بطاقة تسجيل مدة حدوث السلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
تسجيل مدة حدوث السلوك
مدة حدوث السلوك مدة حدوث السلوك
1-....................................................................
2-....................................................................
3-....................................................................
4-....................................................................
5-....................................................................
6-.................................................................... 7-....................................................................
8-....................................................................
9-....................................................................
10-....................................................................
11-....................................................................
12-....................................................................
الملخص :
أ- نسبة حدوث السلوك :................................................
ب- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .........................
بطاقة تسجيل الفواصل الزمنية
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
شفرة التسجيل (إحاطة القرم بدائرة يعني أن السلوك حدث
الدقيقة الأولى الدقيقة الثانية
15 15 15 15 15 15 15 15
الدقيقة الثالثة الدقيقة الرابعة
15 15 15 15 15 15 15 15
الملخص :
أ- العدد الكلي لتكرار السلوك :................................................
ب- نسبة حدوث السلوك :........................................................
ت- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .............................................
بطاقة تسجيل العينات اللحظية للسلوك
اسم الحالة : التاريخ
اسم الملاحظ : السلوك المستهدف :
رقم الجلسة : المكان :
وقت بدء الملاحظة : وقت انتهاء الملاحظة :
الوقت الكلي :
شفرة التسجيل (إحاطة القرم بدائرة يعني أن السلوك حدث
الدقيقة الساعة حدث لم يحدث
05
10
15
20
25 10
10
10
10
10 .................................
.................................
.................................
.................................
................................. .................................
.................................
.................................
.................................
.................................
الملخص :
أ- العدد الكلي لتكرار السلوك :................................................
ب- نسبة حدوث السلوك :........................................................
ت- نسبة الاتفاق بين الملاحظين : .............................................