معالجة الاضطرابات النفسيةالجمعة يوليو 17, 2020 7:44 am

اولا: المعالجة الفيزيائية
أ. المعالجة بالتخليج الكهربائي .
ب. المعالجة بتنبيه العصب المبهم .
ج. التنبيه المغناطيسي خلال الجمجمة .
د. علاج عن طريق مضادات الاكتئاب .
أ/المعالجة بالتخليج الكهربائي : ( مُزامنة إيقاع الدماغ ):-
ترجع هذه الطريقة لملاحظات لا دوس فون ميدوناMeduna ( 1866 – 1964) بوجود تعارض بين الصرع والأعراض الذهانية فلجأ لإحداث نوبات تشنجية لدى المرضى الذهانيين باستعمال المواد الكيمائية وكان هذه الطريقة فعالة عند بعض الأشخاص ولكن الكثيرين وجدوا أن نوبة التشنج مرعبة كما أن استعمال المواد الكيميائية لم يكن موثوقاً . وفي عام 1938 قام عالمان ايطاليان شرليتى وبينىCherlitt and Bini بتجارب على الكلاب بإحداث نوبات التشنج بواسطة التيار الكهربائي على الرأس ولما تبين خلو هذا الأسلوب من الأضرار بالدماغ تم استخدامه على المرضى الذهانيين ومرضي الاكتئاب(8).
حالات الاكتئاب التي يستخدم فيها هذا العلاج :-
1) عدم الاستجابة للعلاج بالعقاقير .
2) حالات الذهول الاكتئابي.
3) عدم الاستبصار ورفض المريض العلاج .
4) الافكار او المحاولات الانتحارية .
5) وجود أعراض ذهانيه.
6) الهبوط الحركي أو التوتر الشديد .
7) رفض الطعام والشراب .
الأرق الحاد المستمر.
وتتم المعالجة بعد تحضير المريض لها بالخطوات التاليـة:
1.فحص أجهزة الجسم المختلفة للتأكد من سلامة الجهاز العصبي والقلبي وضغط الدم والصدر .
2.صيام المريض قبل الجلسة لمدة(3-5) ساعات عن الطعام والشراب .
3.إفراغ المثانة من البول قبل الجلسة مباشرة .
4.تجنب الملابس الضيقة خصوصاً لدي السيدات .
5.خلع الأسنان الصناعية أو أي أداة حادة في الجسم أو الشعر.
6.وضع المريض في غرفة هادئة دون رؤية مرضى آخرين يأخذون نفس العلاج.
7.ينام المريض على فراش يستحسن أن يكون صلباً مع وضع رأسه على وساده.
8.يوضع خافض اللسان بين الفكين حتى لا يعض المريض لسانه ويسند أحد الممرضين الفك حتى لا يتعرض للخلع .
9.يسند أحد الممرضين برفق الكتفين وآخر عظام الحوض (40).
10.حقن المريض بمخدر ومرخى للعضلات حتى يتم منع حدوث الارتعاش (11).
11. وتتم المعالجة بإمرار تيار كهربي بقوة 70 – 170 فولت لمدة 4. – 5. من الثانية على جانبي الرأس مما يولد نوبة تشنج تستمر عادة من 30 - 60 ثانية ثم يستمر المريض في غيبوبة تتراوح بين 10 – 30 دقيقة يستيقظ بعدها غير متذكر لما حدث له وتعود الذاكرة تدريجياً ويجب الاطمئنان طوال الوقت على التنفس ويجب وضع المريض على جانبه حتى لا يستنشق اللعاب أو إفرازات المعدة (40).
الآثار الجانبية للعلاج الكهربي المخلج :-
1- خلل الذاكرة : بعد تلقي العلاج مباشرة يشهد المريض فترة من الارتباك فقد لا يعرف أين هو ويدوم من عدة دقائق إلى عدة ساعات وتصبح الفترة أطول مع كل علاج تال . كما أن الذكريات الجديدة قد تضيع وفي أحيان نادرة يحدث خلل في الذاكرة طويلة المدى وقد تعود الذكريات المنسية وقد تبقى منسية إلى الأبد (11).
2- كانت الكسور من أكثر المضاعفات شيوعاً قبل إدخال راخي العضلات والتخدير وكان أهمها خلع مفصل الكتف و خلع الفك وكسر العظام الطويلة في الذراع أو الساق وتمزق الألياف بين عظام الظهر.
3-أعراض جسدية : في الأيام الأولى قد يعاني المريض من الغثيان والصراع وألم العضلات وألم الفك وهي قد تكون مزعجة لكنها ليست خطيرة.
4- آثار خاصة بالجهاز الدوري مثل التسبب في عد م اتساق دقات القلب .
1- انقطاع الدورة الشهرية .
2- الصداع .
وقد وضعت عدة تفسيرات لفاعلية العلاج الكهربي المخلج:
1.تؤثر أو تنبه الجلسات الكهربائية الهيبوتلاموس وهو المركز الأعلى الذي يتحكم في الجهاز العصبي اللاإرادي ويحتوي على أكبر نسبة من الهرمونات الخاصة بالانفعال ويحتمل أن صدمة الكهرباء تعيد توازن تحكم هذا المركز في العمليات الانفعالية المختلفة.
2.تبسط وتسرع جلسات الكهرباء من تخلل الهرمونات العصبية بين خلايا المخ فتعيد توازن نسبة هذه الهرمونات في المخ.
3.يتكون أي سلوك مرضي من فعل منعكس كهربائي في قشرة المخ ويحتمل أن صدمات الكهرباء توقف هذا الفعل المنعكس الكهربائي بتمرير تيار خارجي ومن ثم تبدأ قشرة المخ بعد توقف الفعل المنعكس المرضي في تكوين انعكاس جديد غير مرضي وبالتالي يختفي السلوك المضطرب.
4.يرى المحللون النفسيون أن جلسات الكهرباء نوع من العقاب يشبع في المريض الإحساس بالذنب الكبير كما أنه تهدد كيانه أكثر من المرض نفسه ومن هنا يبدأ التحسن بعد عدة جلسات .
5.تسبب جلسات الكهرباء نوعاً من فقدان الذاكرة والاختلاط العقلي البسيط تنسي المريض مرضه السابق .
ويحتمل أن يكون تأثير جلسات الكهرباء من خلال كل العوامل السابقة (40).
ب ) المعالجة بتنبيه العصب المبهم : (العصب الجمجمى العاشر):-
العصب المبهم هو عصب يربط ساق الدماغ بأعضاء في الصدر والبطن مثل القلب – الرئتين وهو مسار مهم تنقل بواسطته المعلومات من والى الجهاز العصبي المركزي. ويستلزم هذا الأسلوب عملية جراحية يوضع خلالها مولد صغير للنبضات الكهربائية في الجهة العلوية اليسرى من الصدر كما يتم تمرير أسلاك معدنية بالغة الدقة ويتم لفها حول العصب المبهم وتجرى برمجة المولد لتسليم نبضات كهربائية صغيرة إلى العصب المبهم كل بضع دقائق ويرى تطوير هذا الأسلوب أساسا بمعالجة المصابين بالصرع الذين لم يستجيبوا للمعالجة بالأدوية وبدأت الدراسات لاستعماله في حالة الاكتئاب بعد أن لاحظوا تحسناً ملحوظاً في المزاج عند الذين خضعوا لتنبيه العصب المبهم لعلاج الصرع.
وفي دراسة أولية تبين أن 40% من المصابين بالاكتئاب الذين خضعوا لتنبيه العصب المبهم شعروا بتحسن وهذا الأسلوب معتمد حالياً لمعالجة الاكتئاب في أوربا وكندا. وينتظر أن يحل هذا الأسلوب في السنوات القادمة محل العلاج الكهربي المخلج وهو يستخدم مع الحالات التي لم ينجح معها العلاج بالعقاقير أو العلاج النفسي(11).
ج) التنبيه المغنطيسي عبر الجمجمة:
في هذا الأسلوب العلاجي يمرر تيار كهربي عبر سلك ملفوف داخل جهاز محمول باليد يولد نبضاً مغناطيسياً قوياً يمر عبر فروة الرأس والجمجمة وينبه الخلايا الدماغية داخل الدماغ , وتستغرق العملية من (20 – 30) دقيقة يكون خلالها المريض واعياً ومستيقظاً وقد تحدث نوبات التشنج أحياناً ولا يسبب أي اختلال في الذاكرة وتشير معظم الدراسات إلى أن التنبيه المغنطيسي للدماغ مره يومياً لمدة أسبوعين قد يخفف من أعراض الاكتئاب عند الأشخاص الذين لم يستجيبوا لأشكال العلاج الأخرى ولكن هذا الأسلوب لا يزال أسلوب تجريبي ولكن الأدلة المتعلقة بسلامته كانت إيجابية (11).
1- مضادات الاكتئاب
المعالجة باستخدام مضادات الاكتئاب :-
مثبطات إنزيم أكسدة المركبات الأحادية الأمين: Monoamine Oxidase Inhibitors
لوحظ تأثير هذه العقاقير على المزاج لأول مرة عند استخدام عقار ابرونيازيد Iproniazide في علاج مرض السل ومنذ ذلك الوقت تم استخدام مجموعة كبيرة من هذه العقاقير في علاج الاكتئاب (37) .وتعمل هذه العقاقير على زيادة نسبة الوسائط الكيمائية في الدماغ عن طريق منع أكسدتها (40) .
وتشمل هذه المجموعة نوعان:-
- المجموعة الهيدرازينيه :
- النياميد Niamid
- الماربلان isocarboxazid (Marplan) ايزوكوبوكسازيد
- النارديل (Nardirl ) phenelzine فينيلزين
وتأخذ هذه المجموعة مدة لا تقل عن أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع حتى تصل إلى مفعولها الأقصى .
-المجموعة غير الهيدرازينيه :
- البارنيت Parnate tranyl cypromin ترانيل سبرومين
- البارشتلين Parstelin
وتصل لمفعولها الأقصى خلال " 4 – 5 " أيام (81) .
الآثار الجانبية :-
1/ زيادة تأثير الباربتوريت والكحول والأفيون والبثدين ولهذا السبب فإنه من الخطورة استخدامها للمرضى الذين يخضعون للتخدير في وقت ما (37) .
2/ كذلك لا يجوز استخدامه مع بعض العقاقير الخافضة لضغط الدم مثل الدوميت وسيربازيل و أسميلين (40) .
3/ انخفاض ضغط الدم .
4/ تليف الكبد ويحدث خصوصاً عند استخدام المجموعة الهيدرازينية .
5/ حدوث حالات تهيج واستثارة.
6/ زيادة مفاجئة في ضغط الدم خاصة عند أولئك المرضي الذين يتناولون الأغذية التي تحتوي علي الترامين وهو مركب كيميائي من المفترض أكسدته في الأمعاء ولكن هذه المركبات تمنع أكسدته مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم والمواد الغذائية التي تحتوي عليه هي :- " الجبن – خلاصة الخميرة – الفول – الكحول – كبد الدجاج والبقر – اللحوم – الأسماك – لب البرتقال – الزبادي – السبانخ " ومن أعراض هذه النوبات حدوث صداع شديد.
7/ أعراض جانبية شائعة :-
فشل الانتصاب – عدم بلوغ الهزة الجنسية – جفاف الفم – تشوش الرؤية – الإمساك – صعوبة في التبول – تورم عند مفصل الكعب وعند أسفل الرجل (37) .
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة :-
تقمع مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة إعادة امتصاص السيروتونين - والأدرنالين – والنور ادرنالين (11).
ولا يبدأ مفعول هذه الأدوية عادة إلا بعد أسبوعين الي ثلاثة اسابيع من تناولها ولذا يجب الاستمرار لمدة شهر علي الاقل بكمية مناسبة من العقار، قبل التأكد من أن الاكتئاب غير مستجيب لهذا الدواء (40).
وتشمل هذه المجموعة:-
1- امبرامين Imipramine
2- نورتربتلين Nortriptytire
3-بروتربتلين Protriptyline
4- ابريندول Iprindole
5- اميتربتلين Amitriptyline
6-ترايمبرمين Trimipramine
7- دوكسبين Doxepin
8- دوثيبن Dothiepin
9- كلومبيرامين Clomirpamine
10- لوفبيرامين lofepramine .
الآثار الجانبية :-
الجهاز الدوري: ارتفاع الضغط الشرياني عند النهوض ، الخفقان ، تسارع نبضات القلب واضطرابها .
الآثار المضادة للكولين : جفاف الفم – الغثيان – القي – الإمساك – احتقان البول – صعوبة تكيف العين – توسع بؤبؤ العين – تشوش النظر – التهاب الغدد تحت اللسانية – التعرق .
الجهاز العصبي المركزي : التشوش – التهيج – قلة النوم –تنمل الجسم – الرنح في المشي – الرعشة – نوبات الصرع .
أعراض أخرى: فشل الانتصاب – الدوار – الإرهاق والتعب – زيادة الوزن أو نقصانه .الجلد: طفح جلدي – الحساسية من الضوء (37).
أعراض نادرة : احتشاء عضلة القلب – حصر قلبي – اسوداد اللسان – تضخم الثدي وانتفاخ الخصية عند الرجال – تضخم الثدي وإدرار الحليب عند النساء وكذلك الصلع (81). كما أنها تفاقم بعض الحالات مثل تضخم البروستاتة وبعض أشكال أمراض القلب (11).
3) مضادات الاكتئاب رباعية الحلقة :-
تشابه ثلاثية الحلقة في تأثيرها (80).
4) قامعات إعادة امتصاص السيرتونين الانتقائية: -
تؤثر هذه المجموعة من مضادات الاكتئاب في نشاط الناقل العصبي السيرتونين من خلال إعادة امتصاص السيرتونين وتأتي الانتقائية من قدرة العقاقير على التأثير فقط في السيرتونين والتأثير قليلا في الناقلات الأخرى وتشمل: -
- الفلوكستين Fluoxetine
- سيرترالين Sertratine
- سيتالوبرام Citalopram
- الباروكسيتين Paroxetine
-اس سيتالوبرام Citalopram ES- (79) .
الآثار الجانبية :-
يعاني بعض الذين يتناولون قامعات إعادة امتصاص السيرتونين الانتقائية من مشكلات في المعدة والأمعاء وقد تنسب في مشكلات جنسية فقد تبين أن 30% من الذين يتناولون قامعات إعادة امتصاص السيرتونين الانتقائية تحدثوا عن أمكانية عدم الوصول لهزة الجماع (11).
كما أنه قد يتسبب في تأخير القذف واضطراب النشوة الجنسية ، كما أن هذه المركبات تتفاعل مع مثبطات ماو ، ولذلك يجب عدم استعمال هذه الأدوية في حالة وجود تعاطي لأي دواء يؤثر على السيرتونين ، وينبغي الاستمرار في المعالجة بهذه الأدوية لمدة 38 أسبوعاً حتى يمكن خفض الانتكاسات المرضية المحتملة .ويجب الحذر عند استخدام كل مضادات الاكتئاب عند بداية تحسن المرضى في الحالات الحادة ويجب مراقبة المرضى عن كثب في مراحل العلاج الأولى لتجنب الانتحار .
مضادات القلق:-
تستخدم الأدوية في علاج القلق الداخلي المنشأ أو الرهاب المرافق له ، كما تستخدم عند إخفاق علاج القلق الخارجي المنشأ بالطرق النفسية والسلوكية مدة ثلاثة أشهر، كما أن إستخدام الأدوية يزيد من الإستجابة للمعالجة السلوكية والنفسية.
ويمكن تقسيم مضادات القلق إلى الآتي:
1/مجموعة مهدئة منومة.
2/مجموعة ذات تأثير على الجهاز العصبي المستقـل.
3/مجموعة تعالج الأعراض الطرفية للقلق.
4/مضادات القلق الحديثة.
1/مجموعة مهدئة منومة:-
وهى ذات تأثير مهدئ يؤدى إلى النوم مرخية للعضلات ومضادات للتشنجات ، ويقل مفعول الجرعة العلاجية بمرور الوقت ، وينتج تعود جسمي ونفسى وتشمل المجموعات الآتية:
أ/البارتيورات مثل Phenobarbital
ب/البنزوديازبين Benzodiazepines
وهى من أهم وأكثر المجموعات المضادة للقلق إستخداماً ومن أمثلتها الكلوديزيبوكسيد(ليبريوم) Librium ، ديازيبام Diazepam أو الفاليوم Valium
2/مجموعة مهدئة ذات تأثير على الجهاز العصبي المستقل وتشمل:
أ/ مضادات الهستامين Diphenhydramine.
ب/ مضادات الذهان مثل Triflluo Perazine.
ج/ مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة مثل Amitriptyline
3/مجموعة تعالج الأعراض الطرفية للقلق:-
ولعلاج الأعراض الطرفية للقلق مثل زيادة ضربات القلب والرعشة وعرق الكفين يستخدم Propranolol . وتعتبر مجموعة البنزوديازبنث Benzodiazpine ، هى المجموعة المفضلة فى علاج القلق ، على أن تعطى عند النوم لفترة محددة ثم توقف وخلال هذه الفترة يكون هناك دور للعلاج النفسي و الاجتماعي في اكتشاف إسباب القلق والعمل على حلها ، حيث أن الإستمرار في تعاطى هذه العقاقير يحل أخطر الإدمان (10، 535).
ويمكن تقسيم مجموعة البنزوديازبين حسب طول مدة مفعولها إلى الآتي:
1. قصيرة المفعول جداً ويظل مفعولها من(2-7) ساعات مثال Triazolam
2. قصيرة المفعول ويظل مفعولها من (6-12) ساعة مثال Lorazepam
3. متوسطة المفعول ويظل مفعولها من(12-36) ساعة مثال Diazepam
4. طويلة المفعول ويظل مفعولها من(45-90) ساعة مثال Flurazpame
(10، 535).
الأعـراض الجانبية لمضادات القلق:-
1/التهـدئة الزائدة.
2/ نقص التركيز مما يجعل بعض الأنشطة خطرة مثل قيادة السيارات
2/التعود والإدمان خاصة العقاقير قصيرة المفعول مثل عقار لورازيبام.
4/مضادات القـلق الحديثة :-
منها البوسبيرون Buspirone . الذى ظهر عام 1997م ولا ترتبط تركيبته الكيميائية بالبنزوديازبين ، وما زال غير معروف الميكانزيم الوظيفي له ومن مميزاته :
1/لا يسبب إدمان .
2/ليس له آثار مسكنة أو منومة.
3/ يمكن تناوله كعلاج دون أن يترتب عليه حوادث السيارات.
4/ لا يتفاعل مع الكحول مسبباً مخاطر إضافية.
آثاره الجانبية:
1- الدوار.
2- النعاس .
3- الإغماء.
4-الفترة الفاصلة بين إستخدامه وظهور آثارها الإكلينيكية: وتتراوح بين(1-3) أسابيع ، لذلك لا يمكن إستخدامه لإحداث آثار فورية ، فهو غير فعال في الأشخاص الذين لا يستجيبون لمركبــــات بالبنزوديازبين
5- الصداع .
6- الغـثيان.
7-العصـبية.
8-الأرق.
وهو فعال في معالجة القلق الذى لا تجد فيه نفعاً مضادات القلق ، وكذلك علاج القلق المعمم والقلق دون سبب ظاهر

مضادات الذهان :-
الكلوربرومازين Chlorpromazine
هالوبيريدول Haloperidol
فلوفينازين Fluphenazine

ثانيا :العلاج النفسي
العلاج النفسي :
العلاج النفسي هو نوع من العلاج الذي تستخدم فيه أي طريقة نفسية لعلاج مشكلات أو اضطرابات أو أمراض ذات صبغة انفعالية أو عقلية أو اجتماعية يعاني منها المريض وتؤثر في سلوكه وتعوق أدائه الحياتي اليومي.
العلاج النفسي عملية يعمل فيها المعالج النفسي (وهو شخص مؤهل علمياً وعملياً وفنياً) علي إزالة الأعراض المرضية أو تعديلها ومساعدة المريض علي حل مشكلاته وتنمية شخصيته بحيث يستطيع أن يتوافق مع البيئة التي يعيش فيها.

الطرق العلاجية:
1- التداعي الحر: Free Association
ويعتبر القاعدة الرئيسية في التحليل، وفيه يتحدث المسترشد بكل ما يخطر على باله، وهو جالس على أريكة ويعمل المعالج على فهم الارتباطات التي يقولها المسترشد، ويعتبر التداعي على الحر أداة رئيسية لفتح الأبواب أمام الرغبات والتخيلات والصراعات والدوافع اللاشعورية، وغالباً ما تقودنا هذه الأداة إلى تجميع واسترجاع الخبرات السابقة وكثيراً من الأحيان تقود المسترشد إلى التنفيس عن انفعالات ومشاعر بقيت محبوسة لفترة من الزمن.
2- التحويل: Transference
يكون موقف المريض من المحلل في أول عملية التحليل موقفاً محايداً لا يصطبغ بانفعال أو عاطفة معينة. وقد لاحظ سيجموند فرويد أن المريض أثناء التحليل يتعرض لمشاعر مختلفة تجاه المحلل، فهو تارة يحبه وتاره يكرهه، وقد تظهر عليه علامات الغضب أو الغيرة أو الخوف أو حتى العدوان. وحيث أن المريض لم يكن له صلة سابقة بالمحلل، فليس هناك ما يبرر هذا السلوك. ولابد إذن أن يكون المقصود بهذا السلوك شخصاً آخر، وما المحلل إلا رمز يرمز إليه، باعتباره الشخص المتاح، ومن ثم تتحول تجاهه المشاعر التي يكنها المريض في واقع الحياة لهذا الشخص الآخر (أو الأشخاص الآخرين)، ويطرح المريض الانفعالات الخاصة بهؤلاء على المحلل الذي يصبح هدفاً لانفعالات المريض المكبوتة. وقد يضع المريض المحلل في دور خاص يفتقر إليه في حياته ويعتبر خلو حياته من هذا الدور جزءاً من اضطرابه مثل المحب أو المحبوب. وقد أطلق فرويد على هذه الظاهرة اسم "التحويل" أو "الطرح".
وهكذا فإن التحويل يكشف عن أعمق تجارب المريض الانفعالية. ولكن بالنسبة لطبيعة الموقف العلاجي التحليلي فإن الانفعالات تكون أقل شدة من الانفعالات الأصلية. فالأنا عند المريض قد أصبح أكثر نضجاً وقوة وأكثر قدرة على تحمل الصراع الذي لم يتحمله وهو ضعيف أثناء الطفولة، ومن ثم فهو أقدر الآن على ضبط الانفعال نسبياً. إذن ففي عملية التحويل يسلك المريض بإزاء المحلل ما كان يسلك في ماضيه بإزاء الأشخاص المحيطين به. ومن خلال عملية التحويل يعيد المريض تمثيل المأساة الماضية التي حدثت في الطفولة. ويري هاري ستاك سوليفان أن عملية التحويل تشير إلى الخبرات مع الوالدين أو الأخوة أو الزوج أو المحبوب أو الرؤساء أو المدرسين أو الأصدقاء أو الزملاء...الخ. وعلى سبيل المثال قد ينظر مريض إلى المعالج على أنه "الأب" الذي كان يرفضه في الحياة الواقعية. ففي التحويل يمد المعالج المريض بما يحتاجه فعلاً وهو "الأب الطيب" في موقف علاجي صحي.
وعلى هذا نجد أن المريض يحيي ويحيا الخبرات السابقة في عملية التحويل. فالتحويل هو تحقيق فعلي في مجال التحليل لمشكلة لا شعورية تمتد جذورها في الطفولة. ويقوم المعالج بتحليل سلوك المريض في موقف التحويل.
ويسمي التحويل الذي يتسم بالحب والإعجاب "التحويل الإيجابي"، وقد يأخذ شكل تحويل إيجابي جنسي ويحاول المريض استبدال العلاقة العلاجية بعلاقة حب. ويسمي التحويل الذي يتسم بالكراهية والنفور "التحويل السلبي"، وقد يأخذ شكل تحويل سلبي عدواني ويكون مصدراً لمقاومة المريض وعدم تعاونه وفقدان اهتمامه بالعلاج أو إنهائه. وقد يجمع التحويل بين النقيضين أي الحب والكراهية كمثل ما قد يكنه الطفل لوالديه، ويطلق على هذا اسم "التحويل المختلط".
ويمكن للمعالج أن يستفيد من التحويل الإنفعالي في التغلب على المقاومة التي تطرأ على المريض ومعرفة السبب الذي من أجله حدث الكبت. وبدراسة سلوك المريض المتكرر خلال عملية التحويل يستطيع المحلل أن يكون فكرة واضحة عن النمط السلوكي في حياة المريض.
وقد يحدث في علاقة التحويل الإيجابي التي تحدث في مرحلة مبكرة من التحليل النفسي أن تختفي أعراض وتبدو علامات الصحة النفسية واضحة على المريض. وهذا يرجع أساساً إلى التخلص من القلق. وهذا يحدث بسبب الثقة في المحلل
ويلاحظ أنه قد تحدث عملية "تحويل مضاد" counter- transference من جانب المحلل. فالمريض يعبر عن خبراته الانفعالية أثناء عملية التحويل. وعملية التحويل أيضاً تعتبر خبرة انفعالية بالنسبة للمحلل نفسه. فقد يستجيب المحلل انفعالياً تجاه انفعالات المريض، وهذا من شأنه أن يؤثر في قدرة المحلل على أن يقوم بتحليل موضوعي. والتحويل المضاد ظاهرة غير مرغوب فيها وترجع إلى العناصر المكبوتة غير المحللة في لا شعور المحلل نفسه. ولاشك أن هذه مشكلة كبيرة بالنسبة للمحلل، ولذلك يجب أن يكون المحلل حريصاً جداً ويحول تماماً دون حدوث التحويل المضاد. والمحل وإن كان لابد أن يتجاوب انفعالياً مع المريض- كشرط أساسي لفهمه – إلا أنه يجب أن يكون قادراً تماماً على ملاحظة وضبط انفعالاته هو شخصياً.
ويؤكد أوتو رانك أهمية تنمية استقلال المريض والبعد عن عملية التحويل، وعدم تشجيع المريض على الاعتماد على المعالج. وعلى المعالج واجب تحليل التحويل أي تحرير المريض من التحويل بأن يفسره له ويبين له سببه ويوضح له أن مشاعره أو انفعالاته هذه ليس مصدرها الوقت الراهن، ولا صلة لها بشخص المحلل، بل إنها اسقطت على شخص المحلل خلال عملية التحويل.
ويلجأ بعض المعالجين إلى العلاج النفسي الجماعي للمساعدة في فطام المريض انفعالياً من علاقة التحويل. ففي الجلسات الجماعية يتشعب التحويل إلى علاقة متعددة الأبعاد بدلاً من اتخاذ نمط علاقة ذات طرفين فقط، وذلك يسهل التخلص التدريجي من التحويل.
هذا ولا يكون تحليل التحويل خطوة خاصة من العلاج كما يقال أحياناً، بل ينبغي أن يبدأ منذ بداية العلاج ويستمر حتى نهايته كلما استطعنا إلى ذلك سبيلا. وعلى العموم فإن فرويد يعتبر أن عملية التحويل وعملية المقاومة هما أهم ما يميز التحليل النفسي عن غيره من طرق العلاج
3- المقاومة: Resistance
وهو التردد الذي يظهره المسترشد لإظهار الأفكار الخفية التي كان يكتبها وتعمل المقاومة كدفاع ضد القلق، وقد تتضمن الكثير من أشكال السلوك من جانب المسترشد مثل:
 الامتناع عن الإفصاح بأي أفكار للمرشد أو الإفصاح بأفكار ظاهرية.
 الكلام بصوت غير مسموع، أو الصمت الطويل.
 البطئ أو التوقف أثناء التداعي الحر.
 الملل والضيق وظهور علامات القلق مثل اللعب في الملابس وأجزاء الجسم والرسم والكتابة العفوية.
 معارضة المرشد وعدم الموافقة على تفسيراته ومحاولة إثبات أن هذه التفسيرات خاطئة.
 الحضور متأخراً إلى الجلسات أو تناسي مواعيدها أو الاعتذار عنها.
وعلى الأغلب يحتاط المعالج للمقاومة من خلال اعتماده التفسير والذي يقدم للمسترشد إيضاحاً لما قاله المسترشد نفسه، واعتماد التوقيت المناسب في تقديم التفسير، واستخدام اللهجة المناسبة لدى تقديم التفسير.
4- تحليل الأحلام: Dream Analysis
والأحلام هنا طريق ملكي إلى اللاشعورية ومهمة المعالج الكشف عن رمزية الأحلام، حيث أنه خلال النوم يخفف الأنا من كبته بشكل نسبي، وطريقة تحليل الحلم تتم من خلال طلب المعالج من المسترشد أن يقص عليه آخر حلم رآه دون حرج ثم يسجل المعالج مادة الحلم كما رواه المسترشد بالإضافة إلى ما يذكره من تعليقات أو ما يظهر عليه من تغيرات فسيولوجية وذلك أثناء روايته للحلم.
5- التفسير: Interpretation
ويقصد به تعريف وشرح الصراعات اللاشعورية، ويفسر المعالج: الأحلام والمقاومة والتحويل الذي يصدر عن المسترشد، ومن المهم اختيار الوقت المناسب للتفسير، والقاعدة الرئيسية هنا هي أن تقدم التفسير عندما تشعر بأن الظاهرة أو الحدث الذي يتكلم عنه المسترشد قريب جداً من مستوي الوعي الشعوري لديه، بمعني أنه يقدم التفسير لأحداث لم يدركها المسترشد لغاية الآن ولكنه قادر على تحملها ودمجها كما لو كانت مواد شعورية. ومن المهم أن يبدأ التفسير من السطح ويدخل العمق الذي يستطيع المسترشد من خلاله أن يذهب ويبحر له.
استخدامات التحليل النفسي:
يؤتي العلاج بالتحليل النفسي أحسن ثماره في الحالات الآتية:
1. حالات الهستيريا، والقلق، والخواف، و الوسواس والقهري، والاكتئاب، وحالات اضطراب الشخصية، وحالات الإدمان.
2. حالات الإنحرافات الجنسية.
3. الأمراض والمشكلات التي تكمن جذورها في الماضي البعيد للمريض والتي لم تحل وما زالت تعمل على هدم شخصيته.
4. المرضي الذين تتراوح أعمارهم بين 20 -40 (ويوسع البعض المدي ليشمل الأعمار بين 15-45 سنة).
موانع استخدام التحليل النفسي:
يلجأ بعض المحللين إلى أجزاء "محاولة تحليل" Trial analysis لاكتشاف ما إذا كانت الحالة قابلة للتحليل أم لا.
وعلى العموم يجب عدم استخدام طريقة التحليل النفسي في الحالات الآتية:
5. حالات الذهان (وخاصة في حالة بعد المريض عن الواقع بوضوح).
6. حالات الاكتئاب الذهاني.
7. الأمراض النفسية في الدور الحاد.
8. حالات السكوباتية.
9. حالات الضعف العقلي (حيث أن التحليل يتطلب مستوي متوسطاً أو فوق المتوسط من الذكاء).
10. حالات عدم نضج المريض، وحالات ضعف التفكير المنطقي، وحالات ضعف الأنا.
11. حالات الأطفال أقل من 15 سنة (الذين ينقصهم النضج العقلي المعرفي المطلوب في التحليل).
12. حالات المسنين (الذين ينقصهم المرونة المطلوبة وعدم قابلية شخصيتهم للتغير).
13. حالات عدم تعاون المريض.
14. حالات العصاب البسيط (حيث لا يكون هناك داع لبذل الوقت والجهد والمال الذي يتطلبه التحليل).
15. حالات الأقارب والأصدقاء.
16. الحالات الطارئة والخطيرة (حيث لا يكون هناك وقت كاف للانتظار حتى يتم التحليل).
17. حالات وجود مشكلات واقعية واضحة في الوقت الحاضر.
مزايا التحليل النفسي:
تتلخص أهم مزايا التحليل النفسي فيما يلي:
1. يهتم التحليل النفسي بعلاج أسباب المرض وليس أعراضه فحسب.
2. يتناول الجوانب اللاشعورية إلى جانب النواحي الشعورية.
3. يكشف عن العناصر اللاشعورية الثائرة على الشخصية، مما يسهل ضبطها وتصحيحها.
4. يحرر الفرد من دوافعه الدفينة وخوفه من جهله بتحقيقها.
5. يؤدي إلى أعلاء الدوافع المكبوتة واستثمار طاقتها التي كانت معتقلة وسجينة.
6. يعود بالشخصية المفككة إلى حالة من التكامل والنضج والقدرة على مواجهة الواقع وتحمل الشدائد والاستمتاع بالحياة.
عيوب التحليل النفسي:
تتلخص أهم عيوب التحليل النفسي فيما يلي:
1. التحليل النفسي عملية طويلة وشاقة ومكلفة، يتطلب وقتاً وجهداً ومالاً، فالتحليل الكامل قد يستغرق من عامين إلى أربعة أعوام بمعدل 3-5 جلسات أسبوعياً. وقليلاً ما يتم التحليل في أقل من 200 ساعة وقد يصل إلى 600 ساعة. ولذلك فهو مقصوراً على عدد محدود من المرضي. وبعد هذا كله فقد تكون النتيجة- غير مشجعة.
2. هناك خلافات نظرية ومنهجية في طريقة التحليل النفسي الكلاسيكي (حسب فرويد) وبين طرق التحليل النفسي الحديث (حسب الفرويديين الجدد).
3. يحتاج التحليل النفسي إلى خبرة واسعة وتدريب عملي طويل، قد لا يتوافر إلا لعدد قليل من المعالجين.
العلاج السلوكي:
أن النظرية السلوكية في العلاج تركز علي مبادئ نظرية التعلم، حيث تفترض أن كل أنماط السلوك متعلمة ، ومن ضمنها السلوك المرضي لذا يتم التركيز في العلاج علي تعديل السلوك المضطرب او عكس عملية التعلم.
أسس ومفاهيم العلاج السلوكي:
العلاج السلوكي هو نوع من أنواع العلاج النفسي لتعديل السلوك المضطرب الملاحظ. وهو تطبيق عملي لقواعد ومبادئ وقوانين التعلم في ميدان العلاج النفسي.
التعلم:
أن العملية المركزية في العلاج النفسي السلوكي هي التعلم ويعرف التعلم بأنه :
هو ذلك التغير شبه الدائم في الأداء الذي ينتج استجابة لمثير أو موقف أي يحدث نتيجة الخبرة أو الممارسة أو التدريب ، كما يعرف بأنه تغير دائم نسبياً في إمكانية سلوك ما ، تظهر نتيجة للمران المدعم.
مبادئ التعلم:
هنالك مبادئ قوانين تشير إلى الكيفية التي يتغير بها السلوك نتيجة لما يتعرض له الإنسان من التجارب والخبرات واستخدمت هذه القوانين في تفسير عمليات التعلم أهمها ما يلي:
1-التعزيز Reinforcement يعرف التعزيز بأنه الحادث أو المثير الذي يؤدي إلى زيادة احتمال تكرار حدوث الاستجابة موضوع التعزيز، أي الاستجابة المسبوقة بالتعزيز مباشرة. أي المكافأة التي تلحق بسلوك معين وتزيد من ظهوره وبصورة متكررة . فالسلوك الذي لا يتبعه تعزيز يتناقص . والسلوك يتشكل بواسطة ما يحدث من الاستجابة التي تتطور عن طريق التحكم في التعزيز. لذا التعزيز يستخدم في التفسير والتعديل والتحسن في السلوك .وقد يكون التعزيز إيجابياً: وذلك في حالة تقديم أو تطبيق بعض المثيرات المرغوب فيها على نمط سلوكي ما. وقد يكون سلبياً: عندما تتم إزالة بعض المثيرات غير المرغوب فيها، بعد نمط سلوكي معين. فالتعزيز إذاً منبه يؤدي وجوده إلى زيادة قوة الرابطة بين المثير والاستجابة، أو هو منبه يزيد احتمالات حدوث استجابة معينة.
2- المحو Extinction : هو إزالة معززات مرغوبة لدى المتعلم ليكف عن سلوك غير مرغوب فيه ، وهو يختلف عن العقاب.
3-العقاب : هو المثير الذي يضعف السلوك غير المرغوب فيه أو كفه بتطبيق مثيرات منفرة أو مؤلمة. ويكون العقاب ايجابياً إذا أدى إلى إضعاف نمط سلوكي غير مرغوب فيه نتيجة سلوك غير مرغوب فيه .
4-التعميم : يستجيب الإنسان بنفس الطريقة الطبيعية والاجتماعية للموقف المتشابهه أو المرتبطة ببعضها البعض. وتحدث الاستجابة الشرطية بظهور مثير شرطي آخر يشبه المثير الشرطي الأول . فقد لاحظ واطسون J. WATSON إلفة الطفل ألبرت ( 11 شهر) بالفأر الأبيض فأراد أن يخيفه منه فقرن ظهوره بظهور الضجة ( الضوضاء) المخيفة فأصبح الطفل يخاف الفأر وقام بتعميم استجابة الجوف لكل ما يشبه الفأر مثل القط والأرنب .
5- التمييز: لا يستجيب الإنسان بنفس الطريقة الطبيعية والاجتماعية المتنوعة، فكل موقف له استجابة تختلف عن استجابة الموقف الآخر. وهذا يعني أن للإنسان سلوك انتقائي ينتج استجابات مختلفة تتسق مع التغير المستمر في الحياة. وبناءً على ما اكتسبه الإنسان من خبرات ومعرفة ومعلومات عن عالمه يستطيع اختيار بعض المثيرات وتجاهل لمثيرات أخرى. وهنا تظهر قدرته على التمييز. أي أنه يميز بين المثيرات الموجودة في الموقف، وهذا ينقلنا إلى مفهوم التعلم التمييزي الذي يشكل القاعدة الأساسية للتعلم كله. تشكل ظاهرة الاستجابة التميزية البنية الرئيسة للتعلم. وتؤدي إلى إتباع استراتيجيات مختلفة في التعلم حتى يصبح أكثر فاعلية. فتزويد المتعلم بالقرائن الدالة الواضحة، وبيان خصائص التشابه والاختلاف بين المثيرات، وتعزيز الاستجابات المرغوب فيها، تمكن المتعلم من أداء هذه الاستجابات على نحو أفضل، وتحسن مقدرته على تعلم التمييز. يمكن أن نخلص من ذلك إلى أن التمييز عبارة عن القدرة على الاستجابة على نحو مختلف لمثيرات مختلفة.

رد: معالجة الاضطرابات النفسيةالجمعة يوليو 17, 2020 7:44 am

أساليب العلاج السلوكي:
توجد أساليب عديدة للعلاج السلوكي فيما يلي أهمها:

1/ التخلص من الحساسية أو التحصين التدريجي: وتستخدم خاصة في حالات القلق و الخوف المرضي , وفيها يدرب المريض على الاسترخاء أما بتمارين الاسترخاء العقلية أو النفسية أو تحت تأثير عقاقير خاصة بالاسترخاء ثم يعطي منبهات أقل من أن تصدر قلقاً أو تصدر آلماً وتزيد المنية تدريجياً حتى يستطيع المريض مواجهة موقف القلق وهنا بنطفي الترابط الشرطي المرضي ويتكون لديه ترابط سوي .
2/ الغمر : وهو تعريض المريض للمثير المخيف دون تدرج بشكل مفاجئ وتتسم هذه الطريقة بالخطورة لذلك لا يتم تطبيقها الا بعض فحص كامل علي المريض للتأكد من سلامته من الناحية العضوية
3/ الكف المتبادل: كف كل من نمطين سلوكيين مترابطين بسبب تداخلهما و إحلال استجابة متوافقة محل الاستجابة غير التوافقية . يستخدم لعلاج البول الليلي اللاإرادي.
4/الاشتراط التجنبي (التنفيري): يعدل سلوك المريض من الإقدام إلي الإحجام والتجنب وتستخدم فيها مثيرات منفرة مثل الصدمة الكهربائية أو العقاقير المقيئة تقدم مباشرة بعد السلوك الغير مرغوب فيه. ويستخدم في علاج الانحرافات الجنسية والكحول.
5/ التعزيز الموجب( الثواب): باستخدام التعزيز الموجب المعنوي أو المادي للسلوك المرغوب. يستخدم في علاج فقد الشهية العصبي.
6/التعزيز السالب: يتم إزالة مثير منفر. يستخدم لعلاج مص الأصابع.

8/الممارسة السالبة: يمارس السلوك الغير مرغوب بتكرار حتى يصل الى درجة تشبع لا يستطيع عندها ممارستها.
النمذجة:
• هي إحدى العمليات الهامة في عملية تعديل السلوك الإنساني وتقويمه وهى عملية تغيير للسلوك نتيجة ملاحظة سلوك شخص أخر و يتعلم الطفل العديد من الأنماط السلوكية مرغوبة كانت أو غير مرغوبة ، من خلال ملاحظة الآخرين
• تستخدم في العلاج النفسي من خلال برنامج محدد وتفيد في علاج بعض المشكلات النفسية كالرهاب وكذلك في إكساب الطفل المهارات الاجتماعية المختلفة .
• النمذجة المباشرة :يقوم النموذج بتأدية السلوكيات المستهدفة بوجود الطفل ، وهذا النوع من النمذجة لا يطلب من الطفل تأدية سلوكيات النموذج وإنما مجرد مراقبتها فقط .
• النمذجة المصورة :يقوم الطفل بمشاهدة سلوك النموذج من خلال الأفلام أو أي وسائل أخرى
• النمذجة من خلال المشاركة :يقوم الطفل بمراقبة نموذج حي أولاً ثم يقوم بتأدية الاستجابة بمساعدة وتشجيع النموذج ، وأخيراً فإنه يؤدي الاستجابة بمفرده.
• وينبغي مراعاة بعض العوامل التي تتطلبها عملية النمذجة مثل الانتباه و مقدرة الطفل الجسمية على تقليد سلوك النموذج
• وأخيرا ينبغي الحرص على عدم الانتقال من تدريب الطفل على سلوك آخر إلا بعد التأكد من إتقانه للسلوك السابق عليه

العلاج المعــــــــرفي:-
تنبه الفلاسفة اليـونـانـيـون مـنـذ الـقـدم إلـى أن الطريقة الـتـي نـدرك بـهـا الأشـيـاء ولـيـس الأشـيـاء نفسها هي الـتـي تجـسـم سـلـوكـنـا بـالاضـطـراب أو الـسـواء . وفـي هـذا الـصـدد يـقـول ابـيـقــورس (لا يضطرب الناس من الأشياء ولكن من الآراء التـي يحملونها عنها )، (28) أما استخدام تعديل الأفكار لتعديل الانفعالات والسلوك فقد بدأت بشكل حديث نسبيا ويرتكز على كيفية إدراك الفرد للمثيرات المختلفة وتفسيراته لها ويستمد هذا الأسلوب جذوره من أعمال بيك في الستينات على مرضى الاكتئاب وأعمال أليس منذ الخمسينات ويركز كل منهما على أفكار واعتقادات المريض حيث يقوم العلاج المعرفي السلوكي عندهما على مبدأ مهم يتمثل في أن المعارف الخاطئة أو المشوهة هي التي تسبب الاضطرابات الانفعالية كما أنهما يستخدمان الحوار النشط مع المرضى بدلاً من أن يكونوا مستمعين سلبيين ويركز بيك على الأفكار الاتوماتيكية ( التلقائية ) " وهي أفكار توجد لدى الفرد يتقبلها الأفراد بدلاً من التساؤل عن مدى صحتها " في حين يركز أليس على الأفكار غير العقلانية (4).
ويعتبر هذا الأسلوب من الأساليب التي أثبتت نجاحها في علاج الاكتئاب وقد أكدت نتائج العديد من الدراسات أن فاعليته توازي على الأقل فاعلية العلاج بالعقاقير كما أن على المدى الطويل يقلل من عدد الانتكاسات المرضية إذا قورن بالأساليب الأخرى والعلاج بالعقاقير (75).
مبادئ العلاج المعرفي :-
1. العلاج المعرفي علاج تعليمي .
2. يستخدم العلاج المعرفي مجموعة متباينة من الأساليب لتغيير التفكير والسلوك والحالة المزاجية.
3. يؤكد العلاج المعرفي علي التعاون والمشاركة الفعالة .
4. تحديد أهداف واضحة والتركيز عليها .
5. يؤكد العلاج المعرفي علي الحاضر أولا (76).
أسلوب البرت اليس Albert Ellis:-
بدأ أليس اتجاهه العلاجي عام 1955 وكان يعرف آنذاك بالعلاج العقلاني ثم أضاف إليه عام 1961 مصطلح الانفعالي ليصبح مسمي هذا العلاج(العلاج العقلاني الانفعالي) واستمر كذلك إلي أن أضاف إليه عام 1993 مصطلحا آخر هو السلوكي ليصبح (العلاج العقلاني الانفعالي السلوكي) (4).وكان أليس قد بدأ معالجا بالتحليل النفسي إلا أنه وجد أنه لا ينجح في علاج الأعراض وحين ينجح في التخلص منها فإنه يميل إلي تكوين أعراض جديدة لذلك اتجه نحو مسبب الأعراض النفسية.
يرى أليس أن اضطراب انفعال الفرد وسلوكه يحدث بما يلي:-
1- التفكير غير العقلاني .
2- خطأ الفرد في تقديره لذاته .
3- انخفاض درجة تحمل الفرد للإحباط .
4- توقع الفرد للتهديد.
كما وضح أليس ما أسماه بنظرية A B C في السلوك والشخصية.
-1 A فتعني خبرة نشطة بمعنى هنا والآن أو حادثة Activating Experience of Event
2- B نظام المعتقدات حيث يتم إدراك الخبرة في ضوء معتقدات الشخص Belief System
1-C تعني نتيجة وقد تكون عقلانية ( صبر – رضاء – إصلاح ) أو غير عقلانية ( حزن – توتر – قلق ) Consequence (27.
نماذج للأفكار غير العقلانية التي أوردها أليس :
1. أن ينال الفرد الرضا والحب من كل فرد في المجتمع.
2. إذا سارت الأمور على غير مراد الفرد فهذه كارثة مدمرة .
3. يجب أن يكون الإنسان كفؤً تماماً حتى تتحقق قيمته .
4. بعض النّاس شريرون ومجرمون ولذلك لا بد من عقابهم .
5. المشكلات والاضطرابات تتسبب فيها عوامل وظروف خارجية ولا يتحكم فيها الفرد .
6. من الأفضل تجنب المصاعب والمسؤوليات الشخصية بدلاً من مواجهتها.
7. هناك دائماً حل صحيح وكامل لكل مشكلة يجب الوصول إليه وإلا حدثت كارثة.
8. ينبغي علي الفرد أن يحزن لما يصيب الآخرين من حوادث وكوارث.
9. ينبغي علي الفرد أن يكون مستندا علي الآخرين وان يكون هناك شخص اقوي يستند عليه.
10.تعتبر الخبرات الخاصة بالماضي هي المحددات الأساسية للسلوك في الوقت الحاضر.
11.إن الأشياء الخطرة والمخيفة تعتبر سببا للانشغال البالغ و يجب أن يكون الفرد دائم التوقع لها.
12.يجب أن يكون الإنسان قادرا علي التحدي والمنافسة والتفوق في كل المجالات الممكنة.
13.السعادة البشرية والنجاح هي أشياء يمكن الوصول إليها دون جهد (28).
وأضاف سليمان الريحاني فكرتين يري إنهما شائعتين في العالم العربي:
- ينبغي أن يتسم الفرد بالجدية والمسؤولية في تعامله مع الآخرين حتى تكون له قيمة ومكانة محترمة بين الآخرين .
- لا شك أن مكانة الرجل تعد هي الأهم في علاقته مع المرأة.
وأضاف عبد الستار إبراهيم فكرة أخري هي :إن هناك مصدرا واحدا للسعادة وإنها لكارثة إذا أغلق هذا المصدر أو فقد.
وقد اختصر أليس هذه الأفكار في ثلاث أفكار رئيسة هي:
1. لابد من التصرف بشكل جيد وأن أنال موافقة الآخرين ورضاهم وإلا سوف أكون غير كفء ولا قيمة أو جدوى لي .
2. يجب ألا أجد ظروف الحياة صعبة جدا وأن تكون مريحة ومناسبة وتوفر لي الأمان و إلا سوف يكون العالم مكانا مزعجا ولا يمكنني أن احتمله وستصبح الحياة لا تستحق أن نحياها.
3. لابد أن يعاملني الآخرون بطريقة جيدة في كل الظروف وفي كل الأوقات وإلا سوف يكونوا مصدر إزعاج لي.
ويري أليس أن الأفكار اللاعقلانية تنشأ في مرحلة الطفولة الباكرة حيث يكون الطفل حساسا لمؤثرات البيئة الخارجية كذلك فإن الطفل في هذه المرحلة يعتمد علي الآخرين وخاصة الوالدين في التخطيط والتفكير واتخاذ القرارات فإذا كان بعض أفراد الأسرة لاعقلانيين يعتقدون في خرافات ويطالبون الطفل بأهداف وطموحات لاتصل إليها إمكانياته فسوف يصبح الطفل لاعقلانيا.
إجراءات العلاج العقلاني الانفعالي :-
أ‌. تحقيق علاقة طيبة مع المريض لكسب ثقته وجعله يتقبل المعالج ويقتنع بكلامه ويحرص على العلاج ويستمر فيه.
ب. شرح الأعراض المرضية للمريض ، واستجابته الشخصية لهذه الأعراض في الماضي والحاضر وعلاقتها بما يفعله الآن وما يشعر به حاليا) هنا والآن) ومساعدته على إبراز مشاعره وأفكاره الداخلية إلى حيز انتباهه وشعوره مع تحديد المعتقدات اللامعقولة والأفكار الخرافية والمعلومات الخاطئة.
ج. إظهار عدم منطقية وعدم عقلانية ما يقوله المريض لنفسه و تأكيد المعالج لذلك وتأكد المريض من أن ذلك سبب اضطرابه ومرضه ومن الممكن تغيير طريقة تفكيره.
د. مهاجمة المعتقدات والأفكار غير العقلانية وغير المنطقية عن طريق المجادلة حيث يتم دحض المعتقدات غير العقلانية بطريقتين :-
1.الدعاية المضادة والمعارضة المباشرة والمستمرة للخرافات والمعتقدات الخاطئة التي سبق أن تعلمها المريض و التي يحتفظ بها في الوقت الحالي(70).
2.الهجوم على المعتقدات اللامعقولة بالإقناع وتحويلها من اللامعقول إلى المعقول عن طريق المعتقدات العقلانية والتفكير العلمي والمنطقي ، وتشجيع المريض و إقناعه وحثه على عدم القيام بسلوك كان يقوم به سابقا في ضوء الأفكار غير العقلانية أو الخرافية
3. استخدام الأساليب التعليمية النشطة المناسبة لتعليم المريض كيف يفكر بطريقة عقلانية ومنطقية وعلمية وتجنب الأفكار والمعتقدات غير العقلانية.
وهكذا يتم الحصول علي أثر ذو شقين أثر معرفي واثر سلوكي حيث تصبح المعتقدات غير العقلانية معتقدات عقلانية وتصبح النتائج غير العقلانية نتائج عقلانية ويكون الأثر النهائي تحقيق الصحة النفسية (70).
أرون بيك Aaron Beck:-
ابتكر بيك علاجاً معرفياً للاكتئاب آحادي القطب يساعد المرضي علي تبين و تحسين عملياتهم المعرفية المختلة وظيفيا ومن ثم تحسين كل من مزاجهم وسلوكهم.
خطوات العلاج في اسلوب بيك :-
1. زيادة النشاط والمزاج المرتفع :
يتم تشجيع العملاء علي أن يصبحوا أكثر نشاطاً وثقة وايجابية في سلوكهم وذلك من خلال وضع قوائم مفصلة لنشاطات يقوم بها المريض خلال أسبوع (72) . وتستخدم القائمة في تسجيل الأنشطة ساعة بعد ساعة ويوماً بعد يوم ويواصل المرضي تسجيل الأنشطة بمعدل ساعة يوميا ويقدر المرضي كل نشاط منجز باستخدام مقياس من (0-10) لكل من درجة الانجاز والمتعة المصاحبة وعادة ما يناقض التقدير معتقدات المرضي حول إنهم لا يستطيعون انجاز شيء أو الاستمتاع به (34). وتشابه هذه الخطوة أسلوب لوينسون السلوكي ولكن بيك يري أنها ليست كافية لخروج الشخص من أدائه الإكتئابي (72).
2.فحص وإبطال الأفكار التلقائية :-
بمجرد أن يكون المريض نشطا نوعا ما ويشعرون ببعض الشفاء من اكتئابهم يكونوا قادرين علي نحو أفضل الملاحظة والتفكير في أنفسهم ويتم استخدام الواجبات المنزلية لرصد الأفكار التلقائية وتستعرض في الجلسة التالية لها وتتم مناقشة الأفكار والعمل علي استبدالها . (72)، وفي هذه المرحلة يتم التعامل مع الأفكار بوصفها فرضا قابلا للاختبار ويتعلم المريض بطريقة تشبه عملية الفحص ومن خلال إجراءات جمع البيانات و تقييم الدلائل و الخروج بنتائج يتعلم المريض في المقام الأول إن فكرة المرء عن الواقع قد تكون مختلفة تماما عن هذا الواقع ويتعلم المرضي كيفية إخضاع أفكارهم الآلية للتحليل الموضوعي وكيف يعدلون تفكيرهم لأنهم يتعلمون عملية التفكير العقلاني . كما يمكن استخدام تقنية إعادة التنسيب أو إعادة العزو (34).
3. تحديد التفكير المشوه والانتقائية السلبية:-
عندما يبدأ المرضي في تبين الأخطاء في تفكيرهم التلقائي يبين المعالج المعرفي كيف إن عمليات تفكيرهم اللامنطقية قد تساهم في هذه الأفكار وبينما يستعرض المرضي أفكارهم التلقائية وأخطاؤهم في التفكير فإن المعالجين يساعدونهم كذلك علي تبين أن كل تفسيراتهم للأحداث بها تفسير سلبي (72).
4.تغيير الاتجاهات الأولية (المعتقدات المضمرة):-
في المرحلة النهائية من العلاج يساعد المعالجون المرضي علي تغيير اتجاهاتهم الأولية والاعتقادات التي جعلتهم علي استعداد للاكتئاب ، وخلال المراحل الثلاث الأولي من العلاج يكون كثير من المرضي قد بدءوا في رؤية اتجاهاتهم الأولية السالبة وبدءوا في تغييرها (72).
دونالد هربرت ميتشنبوم Meichenbaum:-
ويعرف هذا الاتجاه بالتحصين ضد الضغوط النفسية ويستخدم خلاله تعليمات تجريبية تتمثل في الحديث الذاتي .حيث يتم إدخال عنصر معرفي في العلاج .
وتشمل عملية العلاج وفقا لهذا الاتجاه علي ثلاث مراحل هي:-
1. الملاحظة الذاتية: ويعمل المريض خلالها علي تحديد ما لديه من أحاديث سلبية ذاتية أو تخيلات غير مناسبة .كما يركز علي أفكاره ومشاعره وردود فعله الفسيولوجية وما يتصل بعلاقاته الشخصية من سلوكيات وهذا يؤدي بطبيعة الحال إلي إعادة تصور المشكلة وإعادة تعريفها بما يساعده علي الفهم الدقيق لتلك المشكلة . وتعطي إعادة التصور هذه معاني جديدة ومختلفة للأفكار والمشاعر والسلوكيات.
2. توليد سلوكيات جديدة تتنافر مع السلوكيات القديمة: ويدرك العميل خلال هذه المرحلة أن ما يردده مع نفسه من أحاديث ذاتية يجب أن تعمل علي توليد سلوكيات جديدة تتنافر مع سلوكياته غير المتوافقة المراد تغييرها علي أن يؤثر هذا الحديث الذاتي علي الانتباه والتقدير والاستجابات الفسيولوجية واستثارة سلوكيات جديدة مما يؤثر علي أبنية العمل المعرفية ويؤدي إلي تغيير سلوكياته المشكلة .
3. تطوير الجوانب المختلفة المتصلة بالتغيير : وتتضمن هذه المرحلة قيام المريض بسلوكيات المواجهة والأحاديث الذاتية بصورة مستمرة .ولا يكفي التركيز علي المهارات السلوكية فقط بل يتم التركيز أيضا علي الأحاديث الداخلية الجديدة والأبنية المعرفية الجديدة ،ومن ثم يحدث تطوير للجوانب المعرفية المتعلقة بالتغيير(72).
العلاقة العلاجية في العلاج المعرفي :-
يعتمد العلاج المعرفي في الأساس علي ما يعرف بالعلاقة العلاجية بين المعالج والمريض ،وهي العلاقة التي تعد شرطا أساسيا في العلاج ،ويشترط فيها في ضوء الأسلوب العلاجي أن تكون تعاونية . وتشير العلاقة العلاجية إلي تلك الارتباطات و التعلقات المعقدة التي تنشا بين المعالج والمريض والفهم المشترك الذي ينشأ بينهما والأنشطة التي يتم أداؤها من قبل كلا الطرفين والتي تهدف إلي قيام المعالج بتقديم المساعدة للمريض حتى يتمكن من مواجهة مشكلاته وخفض حدتها أو التخلص منها وفي هذا الإطار تتضمن العلاقة العلاجية المكونات الأساسية الاتية:-
1- الاتفاقات: وهي ما تشير إلي تلك الارتباطات الشخصية التي تنشأ ويتم عقدها بين الطرفين(4).
2- الأهداف : وتشير إلي ما يصبو إليه الطرفان وما يرغبا في تحقيقه في إطار العملية العلاجية ككل (4).
3- المهام: وتشير إلي تلك الأنشطة التي يتم أداؤها من قبل كلا الطرفين والتي تعمل علي تحقيق الأهداف التي ينبغي أن يحققها المريض من خلال العملية العلاجية (4).
4- التغذية الراجعة: وبالتالي لا يحدث العلاج الفعال إلا إذا قامت بين كل من المعالج والمريض علاقة عمل يتم الاتفاق عليها إلي جانب حدوث اتفاق بينهما علي الأهداف والمهام(4).
أولاً: الاتفــاقـــات:-
يتركز الاهتمام من جانب المعالج خلال هذا المكون علي التعهد بإقامة علاقة علاجية مشتركة تشجع المريض علي تحقيق المهام العلاجية الموجهة بالأهداف وجدير بالذكر انه ليست هناك صيغة معينة لعلاقة علاجية تنشأ بين المعالج والمريض ،ولكن ما يحدث بينهما يعد بمثابة اتفاق علي أن يقوم كل طرف منهما بأداء دوره الذي يتم تحديدهٍ والاتفاق عليه في سبيل تحقيق الهدف النهائي من العملية العلاجية ، ومن ثم قد تختلف تلك الاتفاقات من مريض إلي آخر ومن معالج إلي آخر .وبناء علي ذلك قد يتم التعامل مع مريض بشكل رسمي ومع مريض آخر بشكل أكثر حرية .إذ يجب علي المعالج أن يلبي توقعات المريض بالكيفية التي يتوقع أن يعامله بها ، لأن هذا يلعب دوراً كبيراً في تطور العملية العلاجية وفي قيام المريض بدوره بفاعلية ، وبالإضافة إلي ذلك فهناك الأسلوب العلاجي الذي تسير العملية العلاجية في ضوئه والذي من خلاله يمكن تحقيق الأهداف التي تم الاتفاق عليها أو يكون من الصعب تحقيقها. وقد يتسم هذا الأسلوب بالحيوية والنشاط والايجابية أو يكون توجيهياً . فإذا كان المريض سلبيا (كما في غالبية حالات الاكتئاب) يجب أن يكون المعالج أكثر ايجابية ونشاطاً ، وفي هذا الإطار قد يبدي بعض المرضي الذين ليهم حساسية زائدة تجاه العلاقات الاجتماعية والذين يتسمون بالأسلوب السلبي في العلاقات مع الآخرين قدرا اكبر من التحسن إذا ما عمل الأسلوب العلاجي المستخدم علي توجيههم وتعزيز ما يحرزونه من تقدم .ومن هنا فمثل هذا الأسلوب يمثل استراتيجية العمل العلاجي مع المريض (4).
ثانياً: الأهـــداف:-
يتعلق هذا المكون بما ينبغي التوصل إليه من خلال العملية العلاجية والذي يتمثل بشكل عام في التغيير الذي ينتظر أن يحدث نتيجة للعلاج ، ويتطلب تحقيق ذلك فهما مشتركا لتلك المشكلات التي يفصح عنها المريض علي أن يكون هذا الفهم قائما علي أساس منطقي يعتمد علي التأكد وعدم الانحياز خاصة لتلك القيم التي يدخلها المريض . ويعتمد ذلك علي فتح قناة الاتصال بين الطرفين .ويجب علي المريض التعبير عن أهدافه من طلب العلاج بكل وضوح و ألا يخفي أي جانب منها علي المعالج (4).
ثالثاً: المهام :
بمجرد أن تتم الموافقة علي الاشتراك في العلاج يقوم المعالج بتحديد العملية العلاجية للمريض بما تقوم به من أسس وأهداف وما تسير في ضوئه من استراتيجيات، ويبدأ بتقييم تلك المشكلات التي يعاني منها المريض، ويساعده هو الآخر بتقييمها في ضوء الإطار الذي يسير عليه العلاج، ثم يتم تحديد الأهداف بناء علي ذلك التقييم .ويترتب علي ذلك تحديد الاستراتيجيات والفنيات العلاجية التي تعد هي الأكثر ملاءمة لتحقيق الهدف المنشود .كما يتم أيضا تحديد وتحليل العقبات التي قد تحول دون تحقيق الهدف العلاجي والتي يأمل الطرفان (المعالج والمريض ) بالتغلب عليها حتى يتم في النهاية تحقيق ما تم تحقيقه من أهداف (4).

رابعاً: التغذية الراجعة :
وهي مكون جوهري في تطوير واستمرار العلاقة ويبدأ المعالج في إعداد التغذية الراجعة منذ فترة مبكرة من العلاج من خلال التعرف علي أفكار المريض ومشاعره ويقوم المعالج كذلك بتوضيح هدف كل شكل من أشكال التدخل العلاجي وتتيح التغذية الراجعة للمعالج التأكد من أن المريض فهم التعليمات المقدمة له .وكجزء من هذه العملية يطلب من المريض استخلاص النقاط الأساسية من الجلسة وتدوينها(34) .
تركيب ومسار جلسة العلاج المعرفي :-
3- وضع جدول للجلسة : مثل كون الوقت المحدد (45 – 60 ) دقيقة .
4- الأحداث السابقة بين الجلستين: يراجع باختصار وبطريقة مقبولة الأحداث التي حدثت للمريض بعد الجلسة السابقة والمشكلات التي اعترضت المريض خلال هذه الفترة وإيجاد الحلول المناسبة .
5- المواضيع الأساسية للجلسة الحالية .
6- الواجب المنزلي.
التعليق:- يجب على المعالج أن يطلب من المريض تلخيص ما تعلمه خلال الجلسة والتعليق عليها وعلى المعالج أن يرحب بأي ملاحظة يبديها المريض لان ذلك يساعد على التفاهم ويشعر المريض بالأمان(4).
التقنيات التي تستخدم في العلاج المعرفي :-
اختبار صحة الأفكار Reality testing -:
ويطلب من المريض وفق هذا الأسلوب أن يبحث عن الأدلة لأفكاره الاتوماتيكية التي تسبق مشاعره غير السارة كما يطلب منه فحص الأدلة التي تدحض هذه الأفكار(71).
البحث عن البدائل :-
ويطلب من المريض علي ضوء هذا الأسلوب أن يحدد طرقا اخرى لتقييم الموقف وإيجاد تفسيرات بديلة تناسب الحقائق وتقوم علي الواقع ويحتاج المكتئبون للتحفيز وزيادة الدافعية لإيجاد تفسيرات بديلة وحلول أخرى للمواقف لأنهم يعتبرون تفسيراتهم دقيقة ومقبولة (71).
إعادة التنسيب أو إعادة العزوReattribution :
وتتضمن هذه الطريقة مساعدة المرضي في إعادة عزو أو نسبة الموقف للأسباب الحقيقة والأسباب الأكثر دلالة وأهمية كما تتضمن تحديد المسؤولية الحقيقة عن الموقف ويساعد في التعرف علي تنسيباته وتصحيحها وتحسين إدراكه للسببية لتقليل الأخطاء في إدراك الذات وإدراك الآخرين والبيئة (71).
تقليل التفكير الكارثي : Decatasrophizing
يعلم المريض وفق هذا الأسلوب أن يسال ما هو أسوا ما يمكن أن يحدث في هذا الموقف ؟ ماذا بعد أن حدث كذا ؟ ماذا يعني حدوثه لي ؟ لحياتي ؟ لمستقبلي ؟ ويتعلم المريض أنه لو ساءت الأمور لأقصي حد فإن الأمر لا يمثل كارثة كما يتصور وأن مواجهة المواقف أو المواضيع الباعثة علي التوتر والخوف يجعلها مواقف عادية ويقضي علي مشاعر اليأس والعجز في مواجهتها ويبعث علي الأمل في تغييرها (71).
تحديد المحاسن والمساوئ :Advantages and Disadvantages
يستخدم هذا الأسلوب في حالة عدم مقدرة المريض علي اتخاذ قرار ما أو عدم مقدرته علي ترك عادة غير توافقية بأن يطلب منه تسجيل الجوانب السلبية وأن يبحث لها عن أسباب خارجية ممكنة وأن يفحص الجوانب الايجابية وان يبحث لها عن أسباب داخلية ممكنة حتى يزداد تبصرا ويمكنه من اتخاذ قرار ما (71).
تقنية إعادة تأطير المشكلة: Reframing
ويقصد بها إعادة بناء المعتقد أو الفكرة المحرضة للتوتر والانزعاج بشكل يحول الفكرة إلى انفعال أكثر إيجابية. وفيما يلي بعض الأمثلة لتأطير المعتقد:
1. روية الشيء الحسن الجيد من خلال الشيء المزعج أو السيئ. بحيث ينظر العميل إلى الحوادث فيقبلها ومن ثم يركز على العناصر الجيدة التي تفرزها الحوادث السيئة ذاتها.
2.التعامل مع الأمور السيئة مهما كانت هذه الأمور سيئة الوقع في انعكاساتها على المشاعر والسلوك ففي مقدور العميل أن يتبصر في التعامل مع المشكلة ويتصدى لها. وذلك عن طريق تبديل نظرة العميل لهذه الوقائع المثيرة للإزعاج. ويجعله عنيدا في رفض ما يزعجه. ومثال على ذلك(إن فقدان العمل أكثر من مرة قد تمنحك قوى التحدي والتصميم من أجل عقد النية على عمل ملائم يتناسب مع قدراتك)(27).
استخدامات العلاج المعرفي :-
1. النوبة الاكتئابية غير المترافقة بأعراض ذهانية
2. القلق المعمم .
3. التعود علي الكحول وغيره من المواد المؤثرة نفسيا.
4. اضطراب الهلع .
5. الاضطرابات جسدية الشكل .
6. اضطرابات الأكل .
فاعلية العلاج المعرفي :-
قامت العديد من الدراسات بمقارنة العلاج المعرفي للاكتئاب بطرق علاجية أخري وتوصلت كل تلك الدراسات إلي كفاءة العلاج المعرفي في علاج الاكتئاب وانه يعادل العلاج الدوائي أو يتفوق عليه . كما اثبت فعاليته في معالجة اضطرابات أخري مثل (سوء استخدام المواد المؤثرة نفسيا – القلق – الهلع – اضطرابات الأكل – الاضطرابات جسدية الشكل ) ويعتبر من أفضل الأساليب العلاجية في منع الانتكاسات المرضية .
حالات لا يكون العلاج المعرفي ملائماً للمرضى :-
1. وجود الأعراض الذهانية .
2. حالات عدم الاستبصار .
3. المرضى غير القادرين على التعاون مع المعالج .
4. الهبوط النفسي الحركي الشديد.