أعدت هذه الاستمارة بواسطة الهيئة العاملة بمركز علاج الأشخاص ذوى الإعاقات التابع لولاية ميتشجان الأمريكية وفقاً للدليل الإحصائي الأمريكي الرابع وقام بتعريبها د. مجدي الدسوقي
تعليمات المقياس : ـ
تحديد أي من الأعراض المرضية المستمر لمدة ستة أشهر على الأقل إلى الحد الذي يصبح فيه الفرد غير متوافق مع المستوى المتعلق بالنمو ، وذلك بوضع دائرة حول نعم أو لا ، ثم تحديد الحرة أو الشدة النسيم للاضطراب
لا تضع أكثر من دائرة أمام عبارة واحدة على كل العبارات
1. يفشل دائماً في الانتباه للتفاصيل ويركب أخطاء طائشة تدل على عدم الدقة وذلك في العمل المدرسي أو الأنشطة الأخرى
2. يجد صعوبة في الاستمرار في الانتباه أثناء أداء المهام أو الواجبات أو الأنشطة المتعلقة باللعب .
3. لا ينصت عندما يتحدث إليه مباشرة .
4. لا يتبع التعليمات ويفشل في استكمال العمل المدرسي أو الأعمال المنزلية أو الواجبات المكلف بها ولا يرجع ذلك إلى سلوك معارض أو فشله في فهم التعليمات
5. يجد صعوبة في تنظيم المهام التي يقوم بها .
6. يتجنب الاشتراك في المهام التي تتطلب المجهود الذهني المستمر مثل العمل المدرسي أو الواجب المنزلي .
7. تضيع منه الأشياء الضرورية لأداء المهام أو الأنشطة مثل اللعب أو الكتب والأدوات المدرسية كالأقلام ...... الخ .
8. يتشتت ذهنه غالباً عن طريق المثيرات الخارجية .
9. يميل إلى النسيان غالباً عند أداء الأنشطة اليومية .
10. يتململ غالباً ويحرك يديه وقدميه أو يتغلب في مقعده
11. يترك مقعده غالباً أثناء تواجده في الفصل أو في مواقف أخرى يتوقع منه أن يظل فيها جالساً .
12. يجري ويتسلق الأشجار والحوائط في المواضع التي لا تتطلب ذلك
13. لديه صعوبة تتعلق باللعب بطريقة هادئة في الأنشطة التي فيه لقضاء أوقات الفراغ .
14. يتصرف بحركة وتسرع كما لو كان يحركه موتور .
15. يتحدث بإفراط دائماً (ثرثرة) .
16. يندفع للإجابة قبل أن يتم الانتهاء من طرح الأسئلة .
17. يجد صعوبة في الانتظار إلى أن يحين دوره .
18. يقاطع الآخرين ويتطفل عليهم أثناء المحادثات والألعاب .
19. يقدم دليلاً على وجود الأعراض المرضية الخاصة بالنشاط الزائد والاندفاعية أو نقص الانتباه التي أحدثت ضعفاً أو إعاقة وكان ذلك موجوداً قبل بلوغه من العمر سبع سنوات
20. يقدم دليلاً من الضعف والإعاقة نتيجة للأعراض المرضية في مكاتب أو أكثر على سبيل المثال البيت والمدرسة .
21. يقدم دليلاً على أن الأعراض المرضية لا تعده بصفة استثنائية أثناء مجرى أو سير الاضطراب التنموي السائر أو الفصام أو اضطراب نفسي آخر مثل المزاج واضطراب القلق والاضطراب الانشقاقي واضطراب الشخصية .
تعليمات المقياس : ـ
تحديد أي من الأعراض المرضية المستمر لمدة ستة أشهر على الأقل إلى الحد الذي يصبح فيه الفرد غير متوافق مع المستوى المتعلق بالنمو ، وذلك بوضع دائرة حول نعم أو لا ، ثم تحديد الحرة أو الشدة النسيم للاضطراب
لا تضع أكثر من دائرة أمام عبارة واحدة على كل العبارات
1. يفشل دائماً في الانتباه للتفاصيل ويركب أخطاء طائشة تدل على عدم الدقة وذلك في العمل المدرسي أو الأنشطة الأخرى
2. يجد صعوبة في الاستمرار في الانتباه أثناء أداء المهام أو الواجبات أو الأنشطة المتعلقة باللعب .
3. لا ينصت عندما يتحدث إليه مباشرة .
4. لا يتبع التعليمات ويفشل في استكمال العمل المدرسي أو الأعمال المنزلية أو الواجبات المكلف بها ولا يرجع ذلك إلى سلوك معارض أو فشله في فهم التعليمات
5. يجد صعوبة في تنظيم المهام التي يقوم بها .
6. يتجنب الاشتراك في المهام التي تتطلب المجهود الذهني المستمر مثل العمل المدرسي أو الواجب المنزلي .
7. تضيع منه الأشياء الضرورية لأداء المهام أو الأنشطة مثل اللعب أو الكتب والأدوات المدرسية كالأقلام ...... الخ .
8. يتشتت ذهنه غالباً عن طريق المثيرات الخارجية .
9. يميل إلى النسيان غالباً عند أداء الأنشطة اليومية .
10. يتململ غالباً ويحرك يديه وقدميه أو يتغلب في مقعده
11. يترك مقعده غالباً أثناء تواجده في الفصل أو في مواقف أخرى يتوقع منه أن يظل فيها جالساً .
12. يجري ويتسلق الأشجار والحوائط في المواضع التي لا تتطلب ذلك
13. لديه صعوبة تتعلق باللعب بطريقة هادئة في الأنشطة التي فيه لقضاء أوقات الفراغ .
14. يتصرف بحركة وتسرع كما لو كان يحركه موتور .
15. يتحدث بإفراط دائماً (ثرثرة) .
16. يندفع للإجابة قبل أن يتم الانتهاء من طرح الأسئلة .
17. يجد صعوبة في الانتظار إلى أن يحين دوره .
18. يقاطع الآخرين ويتطفل عليهم أثناء المحادثات والألعاب .
19. يقدم دليلاً على وجود الأعراض المرضية الخاصة بالنشاط الزائد والاندفاعية أو نقص الانتباه التي أحدثت ضعفاً أو إعاقة وكان ذلك موجوداً قبل بلوغه من العمر سبع سنوات
20. يقدم دليلاً من الضعف والإعاقة نتيجة للأعراض المرضية في مكاتب أو أكثر على سبيل المثال البيت والمدرسة .
21. يقدم دليلاً على أن الأعراض المرضية لا تعده بصفة استثنائية أثناء مجرى أو سير الاضطراب التنموي السائر أو الفصام أو اضطراب نفسي آخر مثل المزاج واضطراب القلق والاضطراب الانشقاقي واضطراب الشخصية .