أولاً المشكلات الصحية:
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 لا أقوم بتمرينات رياضية كافية .
2 لست قوياً وسليماً بالدرجة الكافية .
3 أتعب بسرعة .
4 وزنى أقل من اللازم .
5 وزنى زائد عن الحد المقبول .
6 أشكو ضعف فى عيني .
7 أشكو من ضعف فى السمع .
8 أصاب كثيراً بالتهاب الحلق .
9 إنني قصيراً جداً .
10 كثيراً ما أعانى من الصداع .
11 لست متناسقاً وجذاباً من حيث الشكل .
12 أسناني ضعيفة .
13 أعاني من عاهة جسدية .
ثانياً : مشكلات فى الناحية الاقتصادية : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 ليس لي مصروف محدد ومنتظم .
2 لا أعرف كيف أوفر نقودي .
3 لا أعرف كيف أصرف نقودي بحكمة .
4 ليس عندي إلا القليل من الملابس الأنيقة .
5 أسرتي تعاني من النواحي المالية .
6 أشعر بأنني أحتاج لقدر من النقود أكثر من قدرة أسرتي .
7 نقودي لا تكفي للترويح عن نفسي .
8 ليس لي غرفة خاصة بالمنزل .
9 منزلنا ينقصه الكثير من وسائل الراحة .
10 أريد أن أشتري المزيد من لزومي .
11 والدي (أو أحدهما) يشقيان كثيراً لتوفير أسباب معيشتنا .
ثالثاً : مشكلات الفراغ : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 ليس لي فرصة كافية لممارسة الرياضة .
2 لا أجد فرصاً كافية للخروج للنزهة .
3 لا تتاح لي فرصة كافية للذهاب لدور العرض الفنية .
4 لا أجد عملاً مسلياً أقوم به فى وقت فراغي .
5 لا أجد شيئاً مسلياً أعمله فى العطلة الصيفية .
6 تنقصني المهارة فى الألعاب الترفيهية والرياضية .
7 لا يوجد مكان مناسب لممارسة الرياضة بالقرب من منزلي .
8 لا أستطيع أن أقرأ كل ما أحب قراءته .
9 لا تتاح لي فرصة كافية لمتابعة هوياتي .
10 أهتم بالانجاز لدرجة أنني أنسى الترويح عن نفسي .
رابعاً : الجنس الآخر : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 لا استطيع أن أسأل والداي عن أى مسألة جنسية .
2 أرتبك عند الحديث مع أحد أفراد الجنس الآخر .
3 يحيرني موضوع العلاقات بين الجنسين .
4 لا أختلط بسهولة مع الجنس الآخر .
5 أشعر بميل نحو فرد معين من الجنس الآخر .
6 يحيرني أمر مقابلة الشبان للفتيات .
7 أحصل على معلومات الجنسية من أصدقائي .
8 لا يسمح لي بصداقات مع الجنس الآخر .
9 أرتبك من الحديث فى الموضوعات الجنسية .
10 المدرسة لا تعطينا معلومات جنسية .
خامساً : مشكلات التوافق الاجتماعي : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 أنني خجول .
2 أريد أن أصبح محبوب بدرجة أكبر .
3 أنا حساس بدرجة كبيرة .
4 أرتبك بمنتهى السهولة فى المواقف الاجتماعية .
5 أجد من الصعب التحدث عن مشاكلي
6 إنني شديدة الغيرة .
7 تنتابني نوبات من الحسد .
8 أشعر بأنه لا يوجد من يفهمني .
9 لا أجد من أتحدث إليه فى مشاكلي
10 أحاول أن أتجنب الأشخاص الذين لا أميل لهم .
11 أجد صعوبة فى الحصول على أصدقاء يشاطرونني نفس الاهتمامات .
12 أتكلم وأتصرف دون روية أو تفكير .
13 أشعر أن زملائي يتضايقون من تفوقي .
14 يسخر الزملاء من أفكاري .
15 لا أجد بين رفقائي من يفهمني .
16 توجد منافسة شديدة بيني وبين الزملاء .
17 لا أبالي بتجاوز تقاليد المجتمع .
18 تتغير دائرة أصدقائي كثيراً .
19 لا أستطيع المحافظة على علاقات طيبة مع الزملاء فى الصف .
20 يصفني زملائي بصفات سيئة ليست موجودة فيّ .
سادساً : مشكلات الانفعالية : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 ما أسرع تساقط الدموع من عيني .
2 أسرح كثيراً فى الخيال .
3 أخشى عمل أخطاء .
4 إنني كثير القلق .
5 إنني عنيد جداً .
6 أثور وأفقد أعصابي بسهولة .
7 انفعل بسرعة ولأبسط الأمور .
8 إنني سريع النسيان .
9 إنني سريع التقلب .
10 تراودني أحياناً أفكار انتحارية.
11 انشغل أحياناً بالتفكير فى قيمة الحياة ومعناها .
12 انشغل بالتفكير فى حقائق الحياة وتناقضاتها .
13 أشعر أحياناً أنني أعيش فى عالم ممل ونسقه بطئ
14 أشعر بالكآبة .
15 أشعر بالوحدة .
سابعاً : مشكلات الدينية : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 أشعر بأنني مقصر فى أداء الفروض الدينية .
2 أكذب أحياناً .
3 ارتكبت آثام عدة .
4 أشعر بالغضب عندما يجادلني أحد فى أفكاري الدينية .
5 لا أقرأ القرن كثيراً .
6 لا أستطيع أن أنسي الأخطاء التى ارتكبتها .
7 يحيرني مصير الناس بعد الموت .
8 أشعر بأنني بعيد من الله .
9 تقلقني الأفكار المتعلقة بالجنة والنار .
10 لا أتسامح مع خصومي .
ثامناً : مشكلات الأسرية : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 تتضايق أسرتي من كثرة أسئلتي .
2 لا أصارح والدي بكل شيء عني .
3 لست على وفاق تام مع أحد أخوتي .
4 أحتاج لمزيد من الحرية فى المنزل .
5 كثير ما تصطدم أرائي وأراء والداي .
6 إنني منشغل البال من جهة أحد أفراد الأسرة .
7 والداي لا يفهماني .
8 يعاملاني والداي كما لو كنت طفل .
9 والداي يكثران من انتقادي .
10 أعاني من وجود منازعات عائلية .
11 ينظر الي والداي كفرة عن تحقيق ما عجزا عن تحقيقه فى السابق .
12 افتقد من أثق به داخل الأسرة .
13 لا أجد تفاهماً وتشجيع من داخل أسرتي .
14 والداي لم يربياني على الاستقلالية والاعتماد على النفس .
15 لا أجد بين أفراد أسرتي من يقدر تفوقي .
تاسعاً : مشكلات التوجيه والإرشاد التربوي والمهني : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 يحيرني أي من المساقين العلمي أو الأدبي أختار
2 أحتاج إلى نصيحة بخصوص ما أفعله بعد الانتهاء من الدراسة الثانوية.
3 أحتاج أن أضع خطة للمستقبل .
4 أخشى أن لا تتاح لي فرصة الالتحاق بالجامعة .
5 أحتاج أن أحسم الرأي فى نوع العمل الذي سأشتغل به مستقبلاً .
6 من الصعب على أن أقرر نوع الكلية التي سألتحق بها .
7 أحتاج لمعرفة ما أصلح له من مهن .
8 أحتاج أن أعرف المزيد عن المهن المختلفة .
9 أخاف المستقبل .
10 أرغب فى معرفة لمزيد عن كليات الجامعة المختلفة .
11 لا تقدم فى مدرستي خدمات إرشادية وتوجيهية .
12 لا يوجد لدي تخطيط لما سأدرسه فى الجامعة .
عاشراً : مشكلات العمل المدرسي والمعلم وطرق التدريس : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 أجد صعوبة فى التفاهم مع بعض المدرسين .
2 لا أميل لبعض المواد الدراسية .
3 لا أعرف كيف أذاكر بطريقة مثمرة .
4 أشعر بقلق من ناحية الامتحانات .
5 أشعر بفقد الرغبة فى التعليم .
6 المدرسة مصدر تعاستي .
7 المعلمون لا يمتلكون مقدرات عالية فى مجال تخصصهم .
8 هناك قصور فى فهم المعلم للطالب المتفوق .
9 لا يتقبل المعلمون الطلاب المتفوقين .
10 أشعر بالملل من طريق التدريس بالمدرسة .
11 يسخر المعلمون من أسئلتي .
12 طرق التدريس السائدة لا تشجع على الابتكار .
الحادي عشر : مشكلات المنهج والأنشطة والوسائل التعليمية والبيئية والمدرسية : ـ
العبارة تنطبق لا تنطبق لا أدري
1 المنهج الحالي لا يعدني إعداداً ممتازاً للمستقبل .
2 لا يتوفر فى المنهج الحالي التطبيق وتنمية التفكير .
3 لا يعمل المنهج الحالي على تطوير مهاراتي المختلفة .
4 المنهج الحالي لا يتحدي قدراتي وإمكانياتي .
5 لا تتوفر المختبرات والمعامل وأجهزة الحاسوب بالمدرسة .
6 لا تتوفر أجهزة عرض مرئية ومسموعة بالمدرسة .
7 لا تتوفر وسائل تعليمية ووسائل اتصال كافية بالمدرسة.
8 لا توجد مكتبة مدرسية تفي بحاجاتنا للاطلاع .
9 الكتاب المدرسي غير متوفر.
10 لا يتميز الكتاب المدرسي بجودة الطباعة والوضوح .
11 لا تتوفر الأنشطة الرياضية بصورة كافية بالمدرسة .
12 يزدحم الفصل بالطلاب .
13 لا تتوفر أنشطة أدبية وفنية بالمدرسة بصورة كافية.
14 مباني المدرسة ضيقة وغير مريحة .
15 لا يوجد اهتمام بالنواحي الجمالية في منشاة المدرسة .
16 الإدارة غير فعالة في ترقية البيئة المدرسية .
17 لا تهتم الإدارة بحل ومتابعة مشكلات الطلاب .