العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية 2
د. زيزي السيد ابراهيم
مقدمة حول مفهوم المخطط
يشير مصطلح الشخصية character الى التاثيرات النفسية المتعلمة في شخصية الفرد. ولأن مفهوم الشخصية character تمثل الجانب المكتسب من الشخصية فإنه بالامكان تغييرها من خلال عملية العلاج النفسي.
أحد الطرق الأخرى لوصف المكون الشخصي المكتسب من الشخصية هو مفهوم المخطط schema
وسواء في التوجه النفسي التحليلي( هوروتيز، 1988؛ سلاب وسلاب شيلتون 1981) أو في التوجه العلاج المعرفي ( بيك ،1964؛ يونج و كلاسكو و ويشار 2003) يشير مصطلح ” المخطط“ الى المعتقدات الأساسية التي يستخدمها الفرد في تنظيم نظرته للذات والعالم والمستقبل.
استخدم ” ادلر“ مصطلح مخطط الوعي بالذات schema of apperception في عام 1929 ليشير الى نظرة الفرد الى الذات والعالم. وفقا لــ ” ادلر“ فان الحالة المرضية تنعكس في وجود مخطط عصابي “neurotic schema” لدى الفرد وهذه المخططات تعد مركزية في اسلوب الحياة لدى الأفراد.
حديثا، ظهر مصطلح ”المخطط“ و“نظرية المخطط“ كمفهوم مركزي في علم النفس المعرفي ونظرياته وتطبيقاته.
مفهوم المخطط
مفهوم المخطط في التحليل النفسي بينما كان تركيز المحللين النفسيين في البداية على طاقة اللبيدو، ركز المحللين النفسيين حديثا على
العلاقات بالموضوعات، مع التأكيد على الذات the self والموضوع object والتفاعل بينهما وهناك ايضا عدد من منظرين علم نفس الأنا the ego و منظرين العلاقة بالاشياء اكدوا على ”نظرية المخطط“ والكثير منهم ساهم في تطويرنظرية المخطط في مجال التحليل النفسي منهم (ايجل ،1985؛ هوروتز، 1988؛ اندربتزن و جيمس، 1994؛ سلاب و سلاب شيلتون 1981؛ ويتشيل،1982) (Eagle, 1986; Horowitz, 1988; Inderbitzin & James, 1994; Slap & Slap-Shelton, 1981; Wachtel, 1982).
يتضمن نموذج المخطط الذي وضعه سلاب وسلاب شيلتون مخطط الأنا ego والمخططات المكبوتة( المرضية)..
الأنا ego يتكون من العديد من المخططات التي المرتبطة معا بروابط ضعيفة وتتكامل مع بعضها البعض وهي قابلة للتواصل نسبيا مع الوعي consciousness هذه المخططات تعتمد على الخبرات الماضية ولكن يتم تعديلها بواسطة الخبرات الجديدة.
هذه العملية تشكل اساسا للسلوك التكيفي.
مفهوم المخطط
المخططات المكبوتة ( المرضية ) يتم تنظيمها حول الأحداث والمواقف الصادمة التى حدثت في مرحلة الطفولة التى لم يتم السيطرة عليها او لم يتم استدماجها بواسطة عقلية الطفل الغير ناضج. هذه المخططات تظل كامنة ومكبوتة . وعندما تنشط تلك المخططات المرضية او المكبوتة قد تتأثر بها المعالجة المعرفية للعلاقات وليس بتلك المخططات التكيفية.للأنا.
وبصفة جوهرية فان الموقف الحالي لا يمكن ادراكه والاستجابة له بما يتضمنه الواقع الحادث الآن وانما يتم ادراكه والاستجابة له كإعادة للصراع الخارج عن السيطرة الذي حدث اثناء مرحلة الطفولة.
يتضمن العلاج لتلك المخططات المرضية مساعدة المريض على وصف وتوضيح والعمل على تغيير تلك المخططات المكبوتة المرضية. ويتم عرض تلك المخططات على الأنا الناضجة التكيفية للمريض لكي يقوم باستدماجها.
حيث يتم مساعدة المرضى في التعرف على كيفية خلق واعادة تلك السيناريوهات التي تعيد تنشيط وفتح المخططات المرضية.
والتطبيق المتكرر لعملية التوضيح والعمل على حل الخبرات الصادمة التي تعمل على تنشيط المخططات المرضية يؤدي الى رفع درجة ملاحظة الذات وفهم الذات وحدوث النضج الانفعالي.
تحديد وتقديرالمخططات
كان للعلاج المعرفي الريادة في توضيح وتفصيل نظرية المخطط في التوجه المعرفي السلوكي
يشير مصطلح المخطط Schema الى المعتقدات الأساسية التي يستخدمها الفرد في تنظيم رؤيته لذاته والعالم والمستقبل.
وهناك طرق عديدة لتقييم المخططات. ووفقا لمنظور”ادلر ” فاءن مفهوم المخطط هو نظرة الفرد للذات والعالم والمستقبل وهي مفهوم رئيس في اسلوب الحياة ويمكن تقدير كل من اسلوب الحياة والمخططات من خلال المقابلة نصف المنظمة التي تتضمن الذكريات المبكرة في حياة الشخص.
حيث يبدأ المعالج بتوجيه سؤال للمريض عن ذكرياته القديمة؟ ان يطلب منه ان يعود بذاكرته الى الوراء ويخبره بأول شيء تذكره منها؟
والذكريات تعبر عن احداث مفردة وليس استخلاص عام للطفولة.
ومن خلال تلك الذكريات يبحث المعالج عن النمط المعبر عن رؤية المريض لذاته“ انا شخص قوي، انا شخص ضعيف، غير محبوب“ ونظرته للعالم ” العالم يطلب مني اكثر مما استطيع، العالم مكان مخيف، العالم غير عادل معي“
تحديد وتقديرالمخططات
أما في العلاج المعرفي يتم تحدبد واشتقاق المخططات اثناء المقابلات العلاجية.
ولقد قدم يونج وصفا لطرق متنوعة لتقدير المخططات في المقابلة التقويمية.
فمن المهم استيضاح المخططات في المقابلة التقويمية حيث يقوم المعالج بتوضيح الأعراض والمشكلات المقدمة من قبل المريض ويحاول صياغة رابطا بين الأعراض النوعية والانفعالات، ومشكلات الحياة والمخططات الغير تكيفية.
اثناء عملية الاستفسار التي يقوم بها المعالج عن احداث الحياة و الأعراض يقوم بعملية وضع الفروض حول نمط او مواضع االمشكلات في كل من الاستقلالية و autonomy والارتباط connectedness والقيمة الذاتية worthiness و التوقعات المنطقية وقيود الواقع والتأكد مما اذا كان اي من تلك الموضوعات يمثل مشكلة كبيرة لدى المريض.
ويمكن للمختص الحصول على معلومات مفيدة عن طريق الاستفسار عن ” الأحداث المهمة ” وذلك من خلال سؤال المريض ان يصف موقف أو حدث يعتبره المريض مؤشرا للمشكلة.
وينصت المختص الى المثيرات النوعية للأنماط الدالة على المخططات، والسلوكيات المحددة، والاستجابات الانفعالية والمعرفية لدى الفرد.
وعندما تتبدى الموضوعات والأنماط يبدأ المختص بصياغتها بلغة المخططات، كأن يصف رؤية المريض لذاته انه... والعالم بانه.... والاخرين بأنهم....
تحديد وتقديرالمخططات
بجانب المقابلة الاكلينكية هناك عدد من بطاريات قياس المخططات ، منها نماذج تقدير تاريخ الحياة Life History Assessment Forms واستبيان يونج للمخطط Young Schema Questionnaire و بطارية يونج للانماط الوالدية Young Parenting Inventory و هناك ايضا بطارية يونج وريغ للتجنب Young-Rygh Avoidance Inventory وبطارية يونج للتعويض Young Compensation Inventory .
التقدير التخيلي يعد طريقة اخرى لتقدير والتأكد من المخططات العاملة. ( لمزيد من التفصيل حول هذه المقاييس انظر: Young, Klosko & Weishaar 2003 )
يعد استبيان يونج لتقدير المخططات (Young & Brown, 1994/2001) هو المقياس الآكثر استخداما . تتكون الصورة الكاملة له من 205 بند ويفضل استخدامها في المجال الاكلينكي والصورة المختصرة منه تتضمن 75 بند وتستخدم أساسا في مجال البحوث. كلا الصورتين يستخدمان طريقة ليكرت likert scale المكون من ست نقاط . وتشير تقارير الصدق والثبات جودته على عينات اكلينكية وغير اكلينكية (Schmidt et al., 1995; Young & Brown, 2001).
مناحي العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية
العلاج المعرفي لاضطرابات الشخصية افترض في البداية انه يشبه العلاج المعرفي للاكتئاب حيث يركز كل منهم على الصياغة المعرفية للحالة أو فهم الحالة ثم استخدام العلاقة العلاجية التكاتفية ، وتعلم اساليب حل المشكلات، لمساعدة العميل الذي يكون مشاركا فعالا في تعلم مهارات جديدة لمواجهة المواقف المشكلة (Beck, Freeman, Davis, & Associates, 2004; Beck, 1997).
وحيث ان الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الشخصية من خصائصهم ان المخططات لديهم مضطربة ولها طابع تفاعلي متأصل لذك فأن العلاج بحاجة الى بعض التعديل ليلائم هؤلاء المرضى.
وهم على عكس مرضى الاضطرابات النفسية للمحور الأول، نجد ان مرضى اضضطرابات الشخصية يجدون صعوبة في االتوافق مع الخطة العلاجية، بما فيها مهام الواجب المنزلي.
وتكون معتقداتهم غير التكيفية وسلوكهم مقاوم بشدة للتغير عند استخدام التدخلات المعرفية بمفردها في العلاج.
بالاضافة الى ذلك فانهم يأتون للعلاج بمشكلات تكون في الغالب شاملة وغامضة ومزمنة، كل ذلك يجعل من الصعب عليهم تكوين تحالف علاجي.
مناحي العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية
ولقد ذكر بيك وزملاءه في الطبعة الثانية من كتاب العلاج المعرفي لاضطرابات الشخصية (Beck, Freeman, Davis, & Associates, 2004) تلك الصعوبات وقاموا باعادة كاملة لصياغة النموذج المعرفي لعلاج اضطرابات الشخصية .
حيث اكد النموذج الجديد على اهمية تحديد وتعديل المخططات غير التكيفية لهؤلاء المرضى . ولفت بيك وزملاؤه النظر الى صعوبة تكوين علاقة علاجية فعالة مع هؤلاء المرضى، مقدما اقتراحات حول التركيز اكثر من المعتاد على العلاقة بين المعالج والمريض .
كما اقترح النموذج المعدل كذلك عدم الاعتماد على اساليب التدخل اللفظية أو ان يبدأ المعالج بفنيات تتطلب من المريض ان يكون منفتحا ويكشف عن ذاته self-disclosure .
كما دعا بيك وزملاءه الى البدء بمساعدة المريض في التعامل مع الانفعالات الغير مريحة، ومساعدتهم في وضع حدودا limit-setting واعتبر ان ذلك اساسا للعلاج الناجح مع اضطرابات الشخصية. ( Beck, et al., 2004).
اكد النموذج الجديد لبيك وزملاؤه في العلاج المعرفي للشخصية على دراسة التاريخ النمائي للشخص وقدم اساليب مخصصة لذلك.
وكذلك اخذ النموذج في الاعتبار القابلية لهؤلاء المرض للانتكاس و وشدد على اهمية التعامل مع هذه المشكلة باستخدام الفنيات العلاجية الملائمة.
علاج المخططات Schema Therapy
قام يونج بتطوير علاج المخططات في عام 1990 لمساعدة مرضى اضطرابات الشخصية الذين لم يستجيبوا للعلاج المعرفي السلوكي.
علاج المخططات يعد نموذجا تكامليا واسعا حيث يستعين ببعض من علاج العلاقة بالأشياء object relations therapy ، والعلاج الخبراتي experiential therapy والعلاج السلوكي الجدلي DBT و العلاج البينشخصي interpersonal therapy وكذلك العلاج المعرفي والعلاج المعرفي السلوكي.
وبالرغم من وجود اوجه تشابه الا ان علاج المخططات يختلف عن المناحي العلاجية الأخرى فيما يتعلق بطبيعة العلاقة بين المعالج والمريض و في اسلوب وموقف المعالج، ومستوى نشاط المعالج ودرجة التوجيه (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
نظرية علاج المخططات
هناك اربعة مفاهيم اساسية في نموذج علاج المخططات و هي:
مخططات سوء التكيف المبكرة early maladaptive schemas
مجالات المخططات schema domains
اساليب المواجهة coping styles
ووسائط المخططات schema modes
مخططا ت سوء التكيف المبكرة تكون ذات موضوعات أو انماط متسعة ومنتشرة حول صورة الذات لدى الفرد وعلاقات الفرد التي تكون مضطربة بدرجة كبيرة. تنتج مخططات سوء التوافق المبكرة من عدم اشباع الحاجات الانفعالية الجوهرية. ويبدو ان تلك المخططات تنشا من الخبرات المنفرة في مرحلة الطفولة، مثل، خبرات الاساءة والاهمال والصدمات في مراحل الحياة اللأولى.
نظرية علاج المخططات
ان وسائط المخططات schema mode هي التي تعكس الحالة السائدة لدى الفرد في نقطة زمنية معينة و عندما يتحول الفرد من وسيط مخطط الى اخر فان العديد من المخططات أو اساليب المواجهة التى كانت كامنة سابقا سوف تصبح نشطة.
ولقد قدم الباحثين وصفا لعدد من وسائط المخططات قسمت الى اربع مجموعات هي:
مخطط الطفل
مخطط المواجهة غير التكيفية
مخطط الوالد غير التكيفي
مخطط الراشد
منها مخططات صحية واخرى غير صحية
أحد الأهداف المهمة في علاج المخططات هو ان يتم تعليم المريض كيف يقوم بتقوية مخطط الراشد الصحيى بحيث يستطيع تعلم كيف يغذي او يحيد او يستعير او يفاوض وسائط المخططات الأخرى.
اهداف علاج المخططات
بصقة عامة الأهدف الأساسية في علاج المخططات لدى الأفراد ذوي اضطرابات الشخصية تكون كالاتي:
تحديد مخططات سوء التوافق المبكرة
التحقق من صحة عدم تحقيق الحاجات الانفعالية للعميل
تغيير المعتقدات المضطربة والمخططات غير التكيفية لتصبح اكثر كفاءة
تغيير انماط الحياة وتغيير اساليب المواجهة غير التكيفية
تقديم بيئة مساعدة لتعلم المزيد من المهارات التكيفية
مراحل علاج المخططات
علاج المخططات يتضمن مرحلتين:
مرحلة التقييم والتثقيف ( التطبيع) assessment and education
في مرحلة التقييم والتطبيع يقوم المعالج بمساعدة عملائه في تحديد وفهم الآصول الاولى لمخططاتهم العقلية في مرحلة الطفولة. ويساعدهم ايضا في فهم العلاقة بين المخططات وما يواجهه الأن من مشكلات.
مرحلة التغيير
في مرحلة التغيير يقوم المعالج بعمل تكامل بين العديد من التدخلات العلاجية والتي يجب ان تتضمن التدخلات الخبراتية experiential و المعرفية و السلوكية والاستراتيجيات البينشخصية من اجل تعديل واحلال اساليب المواجهة غير التكيفية بأخرى اكثر ملائمة واكثر صحية.
Dialectic Behavior Therapy(DBT) العلاج السلوكي الجدلي
تم تطوير العلاج السلوكي الجدلي لعلاج اضطراب الشخصية الحدية borderline personality disorders ( Linehan, 1993) ولقد تم تعديل العلاج السلوكي الجدلي واتسع ليستخدم في علاج اضطرابات الشخصية الأخرى وكذلك الاضطرابات النفسية المصنفة على المحور الأول للــ DSM مثل الاضطرابات الانفعالية mood disorders واضطرابات القلق anxiety disorders و اضطرابات الأكل واضطرابات استخدام المواد( الادمان) (Marra, 2005).
العلاج السلوكي الجدلي DBT يعد نموا للعلاج السلوكي و وهو اقل شبها بالعلاج السلوكي المعرفي التقليدي. لان العلاج السلوكي الجدلي DBT يفترض بالتالي ان المعارف اقل اهمية من المشاعر و التنظيم الوجداني. ا
العلاج السلوكي الجدلي يؤكد على التنظيم الانمفعالي اكثر من تايدة على عمليات التفكير غير التكيفية.
العلاج السلوكي الجدلي ادرك ان برغم من ان المعارف هي عامل يؤثر في السلوك الا انها ليست بالضرورة ان تكون عامل وسيط. بل ان المعارف وفقا للعلاج السلوكي الجدلي تخدم في اعطاء معنى ومبرر للسلوك و الاحداث الانفعالية بعد الحدث الواقعي
نظرية العلاج السلوكي الجدلي
هناك تشابه كبير بين العلاج السلوكي الجدلي DBT والعلاج المعرفي السلوكي CBT التقليدي خاصة العلاج المعرفي ،حيث يتطلب كل منهم علاقة تكاتفية بين العميل والمعالج، وكلاهما يستخدم مباديء التعلم ، وتحليل المثيرات النفسية والبيئية المحفزة للانفعال، واستكشاف المخططات والانفعالات، ويتضمن النمذجة من خلال الواجبات المنزلية والتخيليةو كلاهما ادرك اهمية الاستجابة المتعاطفة.
اهداف واساليب العلاج السلوكي الجدلي.
ولقد حدد لنهان 1993 اربعة وسائط علاجية في العلاج السلوكي الجدلي DBT:
العلاج الفردي
مجموعة تدريبات المهارات
التواصل من خلال التليفون
وتقديم الاستشارة من خلال المعالج
ووفقا لرؤية المعالج لمتتطلبات العميل قد يقرر ان يضيف العلاج الجمعي او وسائط علاجية اخرى بعد توضيح الأهداف و الأولية في التناول
والاستراتيجية الجوهرية في العلاج السلوكي الجدلي فحص وحل المشكلات. ان محاولات تيسسير التغيير تتضمن احاطة العميل بفنيات فحص سلوكيات العميل و واستجاباته في ضوء الموقف الراهن في حياته . وهذا يثبت الفهم التام لمشكلات الفرد ومعاناته.
ويركز حل المشكلات على ترسيخ المهارات الأساسية اللازمة لحل المشكلات.
من اساليب العلاج الاخرى تلك الخاصة بادارة الأزمات ، والعلاج بالتعرض المبني على اسس معرفية والعلاج الدوائي.
Cognitive Behavior Analysis System of Psychotherapy(CBASP) نظام التحليل المعرفي السلوكي للعلاج النفسي
ان العلاج النفسي بنظام التحليل السلوكي المعرفي CBASP هو احد اشكال العلاج المعرفي السلوكي الذي تم تطويرة بواسطة ماكلووف (2000)
ويقوم هذا العلاج على تحليل الموقف الذي تتحد في االأساليب السلوكية والمعرفية والبينشخصية التي تساعد العميل في التركيز على النتائج المترتبة على سلوكياتهم و استخدام اساليب حل المشكلات لحل الصعوبات الشخصية والاجتماعية التي يواجهها الفرد.
ومن الجدير بالذكر ان هذا الاسلوب العلاجي قد ابتكر لمساعدة مرضى الاكتئاب المزمن chronic depression
Cognitive Behavior Analysis System of Psychotherapy(CBASP) نظام التحليل المعرفي السلوكي للعلاج النفسي
والافتراض النظري الاساسي لهذا النموذج هو ان العميل يمكن ان يتعلم كيفية تحليل مواقف الحياة المحددة ومن ثم يمكنه ادارة الضغوط اليومية بنفسه.
وفرضية العلاج الرئيسية هنا بسيطة ومباشرة وهي: ” ان المعالج يساعد العميل في اكتشاف الأسباب التي ادت الى عدم حصوله على النتائج المرغوبة وذلك عن طريق تقييم الأفكار المشكلة والسلوكيات المشكلة لدى العميل .”
اي ان المعالج باختصار يساعد العميل في تحديد الأفكار والسلوكيات التي حالت بينه وبين تحقيق ما يريد.
فنيات العلاج بنظام التحليل المعرفي السلوكي
ان الهدف الكلي للعلاج (CBASP) بنظام التحليل المعرفي السلوكي هو ادراك الفروق والاختلافات بين ما يريده العميل ان يحدث في موقف معين وما حدث أو يحدث فعلا في هذا الموقف .
وعن طريق فحص الظروف النوعية للموقف يكتشف العميل بشكل تدريجي النمط المشكل في التفكير والتصرف المتبع في حياتهم ويكتشف ايضا الطرق التي تجعله يحقق ما يرغب فيه من نتائج.
هناك مرحلتان في العلاج بنظام التحليل المعرفي السلوكي (CBASP) ك
مرحلة التوضيح elicitation
مرحلة العلاج remediation
مرحلة التوضيح elicitation تتضمن 6 خطوات تتعامل مع اسئلة محددة. وهي :
كيف تصف الموقف الأن؟
كيف تفسر الموقف الأن؟
ماذا فعلت وماذا قلت بالتحديد؟
ما الذي تريد ان يحصل في الموقف؟ اي ما هي النتائج المرغوبة لديك؟
ما النتائج الفعلية لهذا الموقف؟
هل حصلت على ما تريد؟
مرحلة العلاج remediation phase وفيها يتم استهداف التفسيرات والمعارف المتعلقة بالموقف ويتم تغييرها ومراجعتها بحث تصبح سلوكيات العميل ومعارفه الجديدة ينتج عنها وتساهم في تحقيق النتائج المرغوبة .
في البداية يتم تقدير كل تفسير قدمه العميل للموقف وذلك لتحديد ما اذا كانت تفسيرات العميل قد ساعدت في أو اعاقت تحقيق النتائج المرغوبة.
ثم بعد ذلك، يتم تحليل كل سلوك من سلوكيات العميل في الموقف لتحديد ما اذا كانت تلك السلوكيات قد ساعدت في أو اعاقت الحصول على النتائج المرغوبة.
Mindfulness Training: DBT and MBCT تدريبات التأمل اليقظ
يقصد باليقظة Mindfulness الانتباه بطريقة خاصة ومقصودة في اللحظة الراهنة بتقبل. Kabat-Zinn, 1994
هذا الوعي يبنى على اساس وجود اتجاه التقبل للخبرات الشخصية الذي يتضمن الالتزام بان يعيش الفرد بشكل تام في اللحظة الحاضرة.
وتدريبات اليقظة Mindfulness تقدم ممارسة ”المواجهة“ وليس ”التجنب“ للمشكلات والصعوبات الممكنة.
ومن بين العديد من طرق اكتساب اليقظة سنشير هنا الى طريقة اليقظة المبنية على العلاج السلوكي الجدلي وتلك المبنية على العلاج المعرفي السلوكي حيث يكون ذو علاقة بعلاج اضطرابات الشخصية.
تدريبات اليقظة في العلاج السلوكي الجدلي Mindfulness in Dialectical Behavior Therapy
في العلاج السلوكي الجدلي تعتبر مهارات التأمل اليقظ mindfulness meditation مهارة ضرورية كما انها اتجاه ضمني يجب ان يتم تنميته في الفرد.
التحقق Validation يعد استراتيجية جوهرية تستخدم لمواجهة تأثير البيئة المتناقضة وللإسراع من عملية التحقق الذاتي.
ان المعالجين السلوكيين الجدليين يبحثون عن التحقق او تقدير اهمية ” الحكمة ” في معالجة خبرات العميل. وهذا يعكس مبدأ بوذا في التقبل المطلق والايمان بان كل شيء يحدث بافضل ما يمكن ان يكون. ويتم تشجيع المرضى ليفهموا ان كل سلوك يمكن ان يتم فهمه في ضور نواتجه.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) تدريبات اليقظة في العلاج المعرفي
تعتبر تدريبات اليقظة المبنية على العلاج المعرفي واحدة من مناحي العلاج في الموجة الثالثة the third wave therapyمن العلاج المعرفي السلوكي.
تعتبر تدريبات اليقظة المبنية على العلاج المعرفي تكاملا بين العلاج المعرفي و مكونات التأمل اليقظ لخفض التوترالتى طورها كابات زين Kabat-Zinn (1994) وهي تستخدم كمساعد للعلاج الطبي للحالات الاكلينكية المتنوعة. وايضا تستخدم في اساليب مساعدة الذات في ادارة الضغوط في الحالات غير المرضية.
فهي تؤكد على تغيير الوعي وعلاقته بالأفكار وليس تغيير محتوى الأفكار ذاتها
فهي تقدم للمشاركين طريقة مختلفة للتعامل مع الشعور بالألم الانفعالي والكدر.
الافتراض هنا هو ان غرس اتجاه انفصالي detached attitude نحو التفكير السلبي يمد الفرد بمهارات الوقاية من تصاعد مشاعر الألم والكدر في اوقات حدوث الانتكاسات.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) تدريبات اليقظة في العلاج المعرفي
عادة يتم تعلم مهارات التأمل اليقظ المبنية على العلاج المعرفي السلوكي في عدد ثماني جلسات بمعدل جلسة جماعية كل اسبوع تستغرق ثلاث ساعات.
في كل جلسة ينخرط المشاركون في نوعين مختلفين من خبرات ممارسة التأمل صممت لرفع الوعي (الأني (moment by moment المتقبل للاحساسات الجسدية والأفكار والمشاعر.
والواجبات المنزلية تتضمن ممارسة لتلك المهارات جنبا الى جنب مع تدريبات صممت لتطبيق ما تم تعلمه من مهارات الوعي في خبرات الحياة اليومية
ويتم تضمين استراتيجيات للوقاية اشتقت من العلاج المعرفي التقليدي في الاسابيع الأخيرة من برنامج التدريب.
طرق معرفية سلوكية اخرى لعلاج اضطرابات الشخصية
العلاج بالمواجهة المعرفية Cognitive Coping Therapy
استخدم العلاج المعرفي والعلاج المعرفي السلوكي لفترة طويلة في علاج اضطرابات الشخصية (Beck & Freeman, 1990) والذي يتضمن اعادة البناء المعرفي حيث ان المعتقدات غير التكيفية و المخططات قد يتم تحديدها لدى الفرد ومن ثم يتم معالجتها وتحديها، تلك تمثل الاستراتيجية المعروفة التي يستخدمها المعالج في العلاج المعرفي والمعرفي السلوكي.
مهارات المواجهة هي طرق من الشائع استخدامها كمساعد لإعادة البناء المعرفي.
نمطيا يبدأ المعالج المعرفي او المعرفي السلوكي باعادة البناء المعرفي لكي يقوم بعلاج المشكلات الراهنة في طرق التفكير والتي تعد مولدة لمزيد من المشاعر السلبية ثم يتحول بعد ذلك الى تعليم المريض مهارات المواجهة النوعية ضمن خطته العلاجية المتكاملة(Sharoff, 2002).
التدخلات العلاجية المنظمة لاضطرابات الشخصية Structured Treatment Interventions
ولقد اكد سبيري ان الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الشخصية يظهرون عيوبا كبيرة في مهارات المواجه لديهم وان تدخلات التدريب المنظم لمهارات المواجهة سيكون مفيدا وضروريا لنجاح العلاج لمرضى اضطرابات الشخصية التي يتراوح مداها من المتوسط الى الشديد على مقياس الأعراض. ا. Sperry (1999; 2003)
عيوب مهارات المواجهة يمكن التغلب عليها من خلال اكتساب المهارات االضرورية من خلال العلاج الفردي او الجلسات العلاجية الجمعية. وذلك باستخدام فنيات مثل النمذجة ولعب الدور والتدريبات الحية والممارسة الواقعية في الحياة باستخدام فنية المهام متدرجة الصعوبة.
فيما يلي قائمة بعدد 16 فنية علاجية الموصى بها لتدريبات المهارات وادارة الذات لدى مرضى اضطرابات الشخصية.
التدخلات العلاجية المنظمة لاضطرابات الشخصية Structured Treatment Interventions
ادارة الغضب Anger Management
تدريب ادارة القلق Anxiety Management Training
تدريبات الوعي المعرفي Cognitive Awareness Training
تدريبات تحمل الضغوط Distress Tolerance Training
تدريبات التوكيدية Assertiveness Training
تدريبات التنظيم الانفعالي Emotional Regulation Training
تدريبات التعاطفEmpathy Training
تدريبات التحكم في الاندفاعاتImpulse Control Training
تدريبات المهارات الاجتماعية Interpersonal Skills Training
تدريبات وضع الحدودLimit-Setting
تدريبات التأملMindfulness Training
تدريبات حل المشكلاتProblem-Solving Training
تدريبات ادارة الذات Self-Management Training
تدريبات حفض الحساسية Sensitivity Reduction Training
تدريبات ادارة الأعراض Symptom Management Training
ايقاف الأفكار Thought-Stopping
د. زيزي السيد ابراهيم
مقدمة حول مفهوم المخطط
يشير مصطلح الشخصية character الى التاثيرات النفسية المتعلمة في شخصية الفرد. ولأن مفهوم الشخصية character تمثل الجانب المكتسب من الشخصية فإنه بالامكان تغييرها من خلال عملية العلاج النفسي.
أحد الطرق الأخرى لوصف المكون الشخصي المكتسب من الشخصية هو مفهوم المخطط schema
وسواء في التوجه النفسي التحليلي( هوروتيز، 1988؛ سلاب وسلاب شيلتون 1981) أو في التوجه العلاج المعرفي ( بيك ،1964؛ يونج و كلاسكو و ويشار 2003) يشير مصطلح ” المخطط“ الى المعتقدات الأساسية التي يستخدمها الفرد في تنظيم نظرته للذات والعالم والمستقبل.
استخدم ” ادلر“ مصطلح مخطط الوعي بالذات schema of apperception في عام 1929 ليشير الى نظرة الفرد الى الذات والعالم. وفقا لــ ” ادلر“ فان الحالة المرضية تنعكس في وجود مخطط عصابي “neurotic schema” لدى الفرد وهذه المخططات تعد مركزية في اسلوب الحياة لدى الأفراد.
حديثا، ظهر مصطلح ”المخطط“ و“نظرية المخطط“ كمفهوم مركزي في علم النفس المعرفي ونظرياته وتطبيقاته.
مفهوم المخطط
مفهوم المخطط في التحليل النفسي بينما كان تركيز المحللين النفسيين في البداية على طاقة اللبيدو، ركز المحللين النفسيين حديثا على
العلاقات بالموضوعات، مع التأكيد على الذات the self والموضوع object والتفاعل بينهما وهناك ايضا عدد من منظرين علم نفس الأنا the ego و منظرين العلاقة بالاشياء اكدوا على ”نظرية المخطط“ والكثير منهم ساهم في تطويرنظرية المخطط في مجال التحليل النفسي منهم (ايجل ،1985؛ هوروتز، 1988؛ اندربتزن و جيمس، 1994؛ سلاب و سلاب شيلتون 1981؛ ويتشيل،1982) (Eagle, 1986; Horowitz, 1988; Inderbitzin & James, 1994; Slap & Slap-Shelton, 1981; Wachtel, 1982).
يتضمن نموذج المخطط الذي وضعه سلاب وسلاب شيلتون مخطط الأنا ego والمخططات المكبوتة( المرضية)..
الأنا ego يتكون من العديد من المخططات التي المرتبطة معا بروابط ضعيفة وتتكامل مع بعضها البعض وهي قابلة للتواصل نسبيا مع الوعي consciousness هذه المخططات تعتمد على الخبرات الماضية ولكن يتم تعديلها بواسطة الخبرات الجديدة.
هذه العملية تشكل اساسا للسلوك التكيفي.
مفهوم المخطط
المخططات المكبوتة ( المرضية ) يتم تنظيمها حول الأحداث والمواقف الصادمة التى حدثت في مرحلة الطفولة التى لم يتم السيطرة عليها او لم يتم استدماجها بواسطة عقلية الطفل الغير ناضج. هذه المخططات تظل كامنة ومكبوتة . وعندما تنشط تلك المخططات المرضية او المكبوتة قد تتأثر بها المعالجة المعرفية للعلاقات وليس بتلك المخططات التكيفية.للأنا.
وبصفة جوهرية فان الموقف الحالي لا يمكن ادراكه والاستجابة له بما يتضمنه الواقع الحادث الآن وانما يتم ادراكه والاستجابة له كإعادة للصراع الخارج عن السيطرة الذي حدث اثناء مرحلة الطفولة.
يتضمن العلاج لتلك المخططات المرضية مساعدة المريض على وصف وتوضيح والعمل على تغيير تلك المخططات المكبوتة المرضية. ويتم عرض تلك المخططات على الأنا الناضجة التكيفية للمريض لكي يقوم باستدماجها.
حيث يتم مساعدة المرضى في التعرف على كيفية خلق واعادة تلك السيناريوهات التي تعيد تنشيط وفتح المخططات المرضية.
والتطبيق المتكرر لعملية التوضيح والعمل على حل الخبرات الصادمة التي تعمل على تنشيط المخططات المرضية يؤدي الى رفع درجة ملاحظة الذات وفهم الذات وحدوث النضج الانفعالي.
تحديد وتقديرالمخططات
كان للعلاج المعرفي الريادة في توضيح وتفصيل نظرية المخطط في التوجه المعرفي السلوكي
يشير مصطلح المخطط Schema الى المعتقدات الأساسية التي يستخدمها الفرد في تنظيم رؤيته لذاته والعالم والمستقبل.
وهناك طرق عديدة لتقييم المخططات. ووفقا لمنظور”ادلر ” فاءن مفهوم المخطط هو نظرة الفرد للذات والعالم والمستقبل وهي مفهوم رئيس في اسلوب الحياة ويمكن تقدير كل من اسلوب الحياة والمخططات من خلال المقابلة نصف المنظمة التي تتضمن الذكريات المبكرة في حياة الشخص.
حيث يبدأ المعالج بتوجيه سؤال للمريض عن ذكرياته القديمة؟ ان يطلب منه ان يعود بذاكرته الى الوراء ويخبره بأول شيء تذكره منها؟
والذكريات تعبر عن احداث مفردة وليس استخلاص عام للطفولة.
ومن خلال تلك الذكريات يبحث المعالج عن النمط المعبر عن رؤية المريض لذاته“ انا شخص قوي، انا شخص ضعيف، غير محبوب“ ونظرته للعالم ” العالم يطلب مني اكثر مما استطيع، العالم مكان مخيف، العالم غير عادل معي“
تحديد وتقديرالمخططات
أما في العلاج المعرفي يتم تحدبد واشتقاق المخططات اثناء المقابلات العلاجية.
ولقد قدم يونج وصفا لطرق متنوعة لتقدير المخططات في المقابلة التقويمية.
فمن المهم استيضاح المخططات في المقابلة التقويمية حيث يقوم المعالج بتوضيح الأعراض والمشكلات المقدمة من قبل المريض ويحاول صياغة رابطا بين الأعراض النوعية والانفعالات، ومشكلات الحياة والمخططات الغير تكيفية.
اثناء عملية الاستفسار التي يقوم بها المعالج عن احداث الحياة و الأعراض يقوم بعملية وضع الفروض حول نمط او مواضع االمشكلات في كل من الاستقلالية و autonomy والارتباط connectedness والقيمة الذاتية worthiness و التوقعات المنطقية وقيود الواقع والتأكد مما اذا كان اي من تلك الموضوعات يمثل مشكلة كبيرة لدى المريض.
ويمكن للمختص الحصول على معلومات مفيدة عن طريق الاستفسار عن ” الأحداث المهمة ” وذلك من خلال سؤال المريض ان يصف موقف أو حدث يعتبره المريض مؤشرا للمشكلة.
وينصت المختص الى المثيرات النوعية للأنماط الدالة على المخططات، والسلوكيات المحددة، والاستجابات الانفعالية والمعرفية لدى الفرد.
وعندما تتبدى الموضوعات والأنماط يبدأ المختص بصياغتها بلغة المخططات، كأن يصف رؤية المريض لذاته انه... والعالم بانه.... والاخرين بأنهم....
تحديد وتقديرالمخططات
بجانب المقابلة الاكلينكية هناك عدد من بطاريات قياس المخططات ، منها نماذج تقدير تاريخ الحياة Life History Assessment Forms واستبيان يونج للمخطط Young Schema Questionnaire و بطارية يونج للانماط الوالدية Young Parenting Inventory و هناك ايضا بطارية يونج وريغ للتجنب Young-Rygh Avoidance Inventory وبطارية يونج للتعويض Young Compensation Inventory .
التقدير التخيلي يعد طريقة اخرى لتقدير والتأكد من المخططات العاملة. ( لمزيد من التفصيل حول هذه المقاييس انظر: Young, Klosko & Weishaar 2003 )
يعد استبيان يونج لتقدير المخططات (Young & Brown, 1994/2001) هو المقياس الآكثر استخداما . تتكون الصورة الكاملة له من 205 بند ويفضل استخدامها في المجال الاكلينكي والصورة المختصرة منه تتضمن 75 بند وتستخدم أساسا في مجال البحوث. كلا الصورتين يستخدمان طريقة ليكرت likert scale المكون من ست نقاط . وتشير تقارير الصدق والثبات جودته على عينات اكلينكية وغير اكلينكية (Schmidt et al., 1995; Young & Brown, 2001).
مناحي العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية
العلاج المعرفي لاضطرابات الشخصية افترض في البداية انه يشبه العلاج المعرفي للاكتئاب حيث يركز كل منهم على الصياغة المعرفية للحالة أو فهم الحالة ثم استخدام العلاقة العلاجية التكاتفية ، وتعلم اساليب حل المشكلات، لمساعدة العميل الذي يكون مشاركا فعالا في تعلم مهارات جديدة لمواجهة المواقف المشكلة (Beck, Freeman, Davis, & Associates, 2004; Beck, 1997).
وحيث ان الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الشخصية من خصائصهم ان المخططات لديهم مضطربة ولها طابع تفاعلي متأصل لذك فأن العلاج بحاجة الى بعض التعديل ليلائم هؤلاء المرضى.
وهم على عكس مرضى الاضطرابات النفسية للمحور الأول، نجد ان مرضى اضضطرابات الشخصية يجدون صعوبة في االتوافق مع الخطة العلاجية، بما فيها مهام الواجب المنزلي.
وتكون معتقداتهم غير التكيفية وسلوكهم مقاوم بشدة للتغير عند استخدام التدخلات المعرفية بمفردها في العلاج.
بالاضافة الى ذلك فانهم يأتون للعلاج بمشكلات تكون في الغالب شاملة وغامضة ومزمنة، كل ذلك يجعل من الصعب عليهم تكوين تحالف علاجي.
مناحي العلاج المعرفي السلوكي لاضطرابات الشخصية
ولقد ذكر بيك وزملاءه في الطبعة الثانية من كتاب العلاج المعرفي لاضطرابات الشخصية (Beck, Freeman, Davis, & Associates, 2004) تلك الصعوبات وقاموا باعادة كاملة لصياغة النموذج المعرفي لعلاج اضطرابات الشخصية .
حيث اكد النموذج الجديد على اهمية تحديد وتعديل المخططات غير التكيفية لهؤلاء المرضى . ولفت بيك وزملاؤه النظر الى صعوبة تكوين علاقة علاجية فعالة مع هؤلاء المرضى، مقدما اقتراحات حول التركيز اكثر من المعتاد على العلاقة بين المعالج والمريض .
كما اقترح النموذج المعدل كذلك عدم الاعتماد على اساليب التدخل اللفظية أو ان يبدأ المعالج بفنيات تتطلب من المريض ان يكون منفتحا ويكشف عن ذاته self-disclosure .
كما دعا بيك وزملاءه الى البدء بمساعدة المريض في التعامل مع الانفعالات الغير مريحة، ومساعدتهم في وضع حدودا limit-setting واعتبر ان ذلك اساسا للعلاج الناجح مع اضطرابات الشخصية. ( Beck, et al., 2004).
اكد النموذج الجديد لبيك وزملاؤه في العلاج المعرفي للشخصية على دراسة التاريخ النمائي للشخص وقدم اساليب مخصصة لذلك.
وكذلك اخذ النموذج في الاعتبار القابلية لهؤلاء المرض للانتكاس و وشدد على اهمية التعامل مع هذه المشكلة باستخدام الفنيات العلاجية الملائمة.
علاج المخططات Schema Therapy
قام يونج بتطوير علاج المخططات في عام 1990 لمساعدة مرضى اضطرابات الشخصية الذين لم يستجيبوا للعلاج المعرفي السلوكي.
علاج المخططات يعد نموذجا تكامليا واسعا حيث يستعين ببعض من علاج العلاقة بالأشياء object relations therapy ، والعلاج الخبراتي experiential therapy والعلاج السلوكي الجدلي DBT و العلاج البينشخصي interpersonal therapy وكذلك العلاج المعرفي والعلاج المعرفي السلوكي.
وبالرغم من وجود اوجه تشابه الا ان علاج المخططات يختلف عن المناحي العلاجية الأخرى فيما يتعلق بطبيعة العلاقة بين المعالج والمريض و في اسلوب وموقف المعالج، ومستوى نشاط المعالج ودرجة التوجيه (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).
نظرية علاج المخططات
هناك اربعة مفاهيم اساسية في نموذج علاج المخططات و هي:
مخططات سوء التكيف المبكرة early maladaptive schemas
مجالات المخططات schema domains
اساليب المواجهة coping styles
ووسائط المخططات schema modes
مخططا ت سوء التكيف المبكرة تكون ذات موضوعات أو انماط متسعة ومنتشرة حول صورة الذات لدى الفرد وعلاقات الفرد التي تكون مضطربة بدرجة كبيرة. تنتج مخططات سوء التوافق المبكرة من عدم اشباع الحاجات الانفعالية الجوهرية. ويبدو ان تلك المخططات تنشا من الخبرات المنفرة في مرحلة الطفولة، مثل، خبرات الاساءة والاهمال والصدمات في مراحل الحياة اللأولى.
نظرية علاج المخططات
ان وسائط المخططات schema mode هي التي تعكس الحالة السائدة لدى الفرد في نقطة زمنية معينة و عندما يتحول الفرد من وسيط مخطط الى اخر فان العديد من المخططات أو اساليب المواجهة التى كانت كامنة سابقا سوف تصبح نشطة.
ولقد قدم الباحثين وصفا لعدد من وسائط المخططات قسمت الى اربع مجموعات هي:
مخطط الطفل
مخطط المواجهة غير التكيفية
مخطط الوالد غير التكيفي
مخطط الراشد
منها مخططات صحية واخرى غير صحية
أحد الأهداف المهمة في علاج المخططات هو ان يتم تعليم المريض كيف يقوم بتقوية مخطط الراشد الصحيى بحيث يستطيع تعلم كيف يغذي او يحيد او يستعير او يفاوض وسائط المخططات الأخرى.
اهداف علاج المخططات
بصقة عامة الأهدف الأساسية في علاج المخططات لدى الأفراد ذوي اضطرابات الشخصية تكون كالاتي:
تحديد مخططات سوء التوافق المبكرة
التحقق من صحة عدم تحقيق الحاجات الانفعالية للعميل
تغيير المعتقدات المضطربة والمخططات غير التكيفية لتصبح اكثر كفاءة
تغيير انماط الحياة وتغيير اساليب المواجهة غير التكيفية
تقديم بيئة مساعدة لتعلم المزيد من المهارات التكيفية
مراحل علاج المخططات
علاج المخططات يتضمن مرحلتين:
مرحلة التقييم والتثقيف ( التطبيع) assessment and education
في مرحلة التقييم والتطبيع يقوم المعالج بمساعدة عملائه في تحديد وفهم الآصول الاولى لمخططاتهم العقلية في مرحلة الطفولة. ويساعدهم ايضا في فهم العلاقة بين المخططات وما يواجهه الأن من مشكلات.
مرحلة التغيير
في مرحلة التغيير يقوم المعالج بعمل تكامل بين العديد من التدخلات العلاجية والتي يجب ان تتضمن التدخلات الخبراتية experiential و المعرفية و السلوكية والاستراتيجيات البينشخصية من اجل تعديل واحلال اساليب المواجهة غير التكيفية بأخرى اكثر ملائمة واكثر صحية.
Dialectic Behavior Therapy(DBT) العلاج السلوكي الجدلي
تم تطوير العلاج السلوكي الجدلي لعلاج اضطراب الشخصية الحدية borderline personality disorders ( Linehan, 1993) ولقد تم تعديل العلاج السلوكي الجدلي واتسع ليستخدم في علاج اضطرابات الشخصية الأخرى وكذلك الاضطرابات النفسية المصنفة على المحور الأول للــ DSM مثل الاضطرابات الانفعالية mood disorders واضطرابات القلق anxiety disorders و اضطرابات الأكل واضطرابات استخدام المواد( الادمان) (Marra, 2005).
العلاج السلوكي الجدلي DBT يعد نموا للعلاج السلوكي و وهو اقل شبها بالعلاج السلوكي المعرفي التقليدي. لان العلاج السلوكي الجدلي DBT يفترض بالتالي ان المعارف اقل اهمية من المشاعر و التنظيم الوجداني. ا
العلاج السلوكي الجدلي يؤكد على التنظيم الانمفعالي اكثر من تايدة على عمليات التفكير غير التكيفية.
العلاج السلوكي الجدلي ادرك ان برغم من ان المعارف هي عامل يؤثر في السلوك الا انها ليست بالضرورة ان تكون عامل وسيط. بل ان المعارف وفقا للعلاج السلوكي الجدلي تخدم في اعطاء معنى ومبرر للسلوك و الاحداث الانفعالية بعد الحدث الواقعي
نظرية العلاج السلوكي الجدلي
هناك تشابه كبير بين العلاج السلوكي الجدلي DBT والعلاج المعرفي السلوكي CBT التقليدي خاصة العلاج المعرفي ،حيث يتطلب كل منهم علاقة تكاتفية بين العميل والمعالج، وكلاهما يستخدم مباديء التعلم ، وتحليل المثيرات النفسية والبيئية المحفزة للانفعال، واستكشاف المخططات والانفعالات، ويتضمن النمذجة من خلال الواجبات المنزلية والتخيليةو كلاهما ادرك اهمية الاستجابة المتعاطفة.
اهداف واساليب العلاج السلوكي الجدلي.
ولقد حدد لنهان 1993 اربعة وسائط علاجية في العلاج السلوكي الجدلي DBT:
العلاج الفردي
مجموعة تدريبات المهارات
التواصل من خلال التليفون
وتقديم الاستشارة من خلال المعالج
ووفقا لرؤية المعالج لمتتطلبات العميل قد يقرر ان يضيف العلاج الجمعي او وسائط علاجية اخرى بعد توضيح الأهداف و الأولية في التناول
والاستراتيجية الجوهرية في العلاج السلوكي الجدلي فحص وحل المشكلات. ان محاولات تيسسير التغيير تتضمن احاطة العميل بفنيات فحص سلوكيات العميل و واستجاباته في ضوء الموقف الراهن في حياته . وهذا يثبت الفهم التام لمشكلات الفرد ومعاناته.
ويركز حل المشكلات على ترسيخ المهارات الأساسية اللازمة لحل المشكلات.
من اساليب العلاج الاخرى تلك الخاصة بادارة الأزمات ، والعلاج بالتعرض المبني على اسس معرفية والعلاج الدوائي.
Cognitive Behavior Analysis System of Psychotherapy(CBASP) نظام التحليل المعرفي السلوكي للعلاج النفسي
ان العلاج النفسي بنظام التحليل السلوكي المعرفي CBASP هو احد اشكال العلاج المعرفي السلوكي الذي تم تطويرة بواسطة ماكلووف (2000)
ويقوم هذا العلاج على تحليل الموقف الذي تتحد في االأساليب السلوكية والمعرفية والبينشخصية التي تساعد العميل في التركيز على النتائج المترتبة على سلوكياتهم و استخدام اساليب حل المشكلات لحل الصعوبات الشخصية والاجتماعية التي يواجهها الفرد.
ومن الجدير بالذكر ان هذا الاسلوب العلاجي قد ابتكر لمساعدة مرضى الاكتئاب المزمن chronic depression
Cognitive Behavior Analysis System of Psychotherapy(CBASP) نظام التحليل المعرفي السلوكي للعلاج النفسي
والافتراض النظري الاساسي لهذا النموذج هو ان العميل يمكن ان يتعلم كيفية تحليل مواقف الحياة المحددة ومن ثم يمكنه ادارة الضغوط اليومية بنفسه.
وفرضية العلاج الرئيسية هنا بسيطة ومباشرة وهي: ” ان المعالج يساعد العميل في اكتشاف الأسباب التي ادت الى عدم حصوله على النتائج المرغوبة وذلك عن طريق تقييم الأفكار المشكلة والسلوكيات المشكلة لدى العميل .”
اي ان المعالج باختصار يساعد العميل في تحديد الأفكار والسلوكيات التي حالت بينه وبين تحقيق ما يريد.
فنيات العلاج بنظام التحليل المعرفي السلوكي
ان الهدف الكلي للعلاج (CBASP) بنظام التحليل المعرفي السلوكي هو ادراك الفروق والاختلافات بين ما يريده العميل ان يحدث في موقف معين وما حدث أو يحدث فعلا في هذا الموقف .
وعن طريق فحص الظروف النوعية للموقف يكتشف العميل بشكل تدريجي النمط المشكل في التفكير والتصرف المتبع في حياتهم ويكتشف ايضا الطرق التي تجعله يحقق ما يرغب فيه من نتائج.
هناك مرحلتان في العلاج بنظام التحليل المعرفي السلوكي (CBASP) ك
مرحلة التوضيح elicitation
مرحلة العلاج remediation
مرحلة التوضيح elicitation تتضمن 6 خطوات تتعامل مع اسئلة محددة. وهي :
كيف تصف الموقف الأن؟
كيف تفسر الموقف الأن؟
ماذا فعلت وماذا قلت بالتحديد؟
ما الذي تريد ان يحصل في الموقف؟ اي ما هي النتائج المرغوبة لديك؟
ما النتائج الفعلية لهذا الموقف؟
هل حصلت على ما تريد؟
مرحلة العلاج remediation phase وفيها يتم استهداف التفسيرات والمعارف المتعلقة بالموقف ويتم تغييرها ومراجعتها بحث تصبح سلوكيات العميل ومعارفه الجديدة ينتج عنها وتساهم في تحقيق النتائج المرغوبة .
في البداية يتم تقدير كل تفسير قدمه العميل للموقف وذلك لتحديد ما اذا كانت تفسيرات العميل قد ساعدت في أو اعاقت تحقيق النتائج المرغوبة.
ثم بعد ذلك، يتم تحليل كل سلوك من سلوكيات العميل في الموقف لتحديد ما اذا كانت تلك السلوكيات قد ساعدت في أو اعاقت الحصول على النتائج المرغوبة.
Mindfulness Training: DBT and MBCT تدريبات التأمل اليقظ
يقصد باليقظة Mindfulness الانتباه بطريقة خاصة ومقصودة في اللحظة الراهنة بتقبل. Kabat-Zinn, 1994
هذا الوعي يبنى على اساس وجود اتجاه التقبل للخبرات الشخصية الذي يتضمن الالتزام بان يعيش الفرد بشكل تام في اللحظة الحاضرة.
وتدريبات اليقظة Mindfulness تقدم ممارسة ”المواجهة“ وليس ”التجنب“ للمشكلات والصعوبات الممكنة.
ومن بين العديد من طرق اكتساب اليقظة سنشير هنا الى طريقة اليقظة المبنية على العلاج السلوكي الجدلي وتلك المبنية على العلاج المعرفي السلوكي حيث يكون ذو علاقة بعلاج اضطرابات الشخصية.
تدريبات اليقظة في العلاج السلوكي الجدلي Mindfulness in Dialectical Behavior Therapy
في العلاج السلوكي الجدلي تعتبر مهارات التأمل اليقظ mindfulness meditation مهارة ضرورية كما انها اتجاه ضمني يجب ان يتم تنميته في الفرد.
التحقق Validation يعد استراتيجية جوهرية تستخدم لمواجهة تأثير البيئة المتناقضة وللإسراع من عملية التحقق الذاتي.
ان المعالجين السلوكيين الجدليين يبحثون عن التحقق او تقدير اهمية ” الحكمة ” في معالجة خبرات العميل. وهذا يعكس مبدأ بوذا في التقبل المطلق والايمان بان كل شيء يحدث بافضل ما يمكن ان يكون. ويتم تشجيع المرضى ليفهموا ان كل سلوك يمكن ان يتم فهمه في ضور نواتجه.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) تدريبات اليقظة في العلاج المعرفي
تعتبر تدريبات اليقظة المبنية على العلاج المعرفي واحدة من مناحي العلاج في الموجة الثالثة the third wave therapyمن العلاج المعرفي السلوكي.
تعتبر تدريبات اليقظة المبنية على العلاج المعرفي تكاملا بين العلاج المعرفي و مكونات التأمل اليقظ لخفض التوترالتى طورها كابات زين Kabat-Zinn (1994) وهي تستخدم كمساعد للعلاج الطبي للحالات الاكلينكية المتنوعة. وايضا تستخدم في اساليب مساعدة الذات في ادارة الضغوط في الحالات غير المرضية.
فهي تؤكد على تغيير الوعي وعلاقته بالأفكار وليس تغيير محتوى الأفكار ذاتها
فهي تقدم للمشاركين طريقة مختلفة للتعامل مع الشعور بالألم الانفعالي والكدر.
الافتراض هنا هو ان غرس اتجاه انفصالي detached attitude نحو التفكير السلبي يمد الفرد بمهارات الوقاية من تصاعد مشاعر الألم والكدر في اوقات حدوث الانتكاسات.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) تدريبات اليقظة في العلاج المعرفي
عادة يتم تعلم مهارات التأمل اليقظ المبنية على العلاج المعرفي السلوكي في عدد ثماني جلسات بمعدل جلسة جماعية كل اسبوع تستغرق ثلاث ساعات.
في كل جلسة ينخرط المشاركون في نوعين مختلفين من خبرات ممارسة التأمل صممت لرفع الوعي (الأني (moment by moment المتقبل للاحساسات الجسدية والأفكار والمشاعر.
والواجبات المنزلية تتضمن ممارسة لتلك المهارات جنبا الى جنب مع تدريبات صممت لتطبيق ما تم تعلمه من مهارات الوعي في خبرات الحياة اليومية
ويتم تضمين استراتيجيات للوقاية اشتقت من العلاج المعرفي التقليدي في الاسابيع الأخيرة من برنامج التدريب.
طرق معرفية سلوكية اخرى لعلاج اضطرابات الشخصية
العلاج بالمواجهة المعرفية Cognitive Coping Therapy
استخدم العلاج المعرفي والعلاج المعرفي السلوكي لفترة طويلة في علاج اضطرابات الشخصية (Beck & Freeman, 1990) والذي يتضمن اعادة البناء المعرفي حيث ان المعتقدات غير التكيفية و المخططات قد يتم تحديدها لدى الفرد ومن ثم يتم معالجتها وتحديها، تلك تمثل الاستراتيجية المعروفة التي يستخدمها المعالج في العلاج المعرفي والمعرفي السلوكي.
مهارات المواجهة هي طرق من الشائع استخدامها كمساعد لإعادة البناء المعرفي.
نمطيا يبدأ المعالج المعرفي او المعرفي السلوكي باعادة البناء المعرفي لكي يقوم بعلاج المشكلات الراهنة في طرق التفكير والتي تعد مولدة لمزيد من المشاعر السلبية ثم يتحول بعد ذلك الى تعليم المريض مهارات المواجهة النوعية ضمن خطته العلاجية المتكاملة(Sharoff, 2002).
التدخلات العلاجية المنظمة لاضطرابات الشخصية Structured Treatment Interventions
ولقد اكد سبيري ان الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الشخصية يظهرون عيوبا كبيرة في مهارات المواجه لديهم وان تدخلات التدريب المنظم لمهارات المواجهة سيكون مفيدا وضروريا لنجاح العلاج لمرضى اضطرابات الشخصية التي يتراوح مداها من المتوسط الى الشديد على مقياس الأعراض. ا. Sperry (1999; 2003)
عيوب مهارات المواجهة يمكن التغلب عليها من خلال اكتساب المهارات االضرورية من خلال العلاج الفردي او الجلسات العلاجية الجمعية. وذلك باستخدام فنيات مثل النمذجة ولعب الدور والتدريبات الحية والممارسة الواقعية في الحياة باستخدام فنية المهام متدرجة الصعوبة.
فيما يلي قائمة بعدد 16 فنية علاجية الموصى بها لتدريبات المهارات وادارة الذات لدى مرضى اضطرابات الشخصية.
التدخلات العلاجية المنظمة لاضطرابات الشخصية Structured Treatment Interventions
ادارة الغضب Anger Management
تدريب ادارة القلق Anxiety Management Training
تدريبات الوعي المعرفي Cognitive Awareness Training
تدريبات تحمل الضغوط Distress Tolerance Training
تدريبات التوكيدية Assertiveness Training
تدريبات التنظيم الانفعالي Emotional Regulation Training
تدريبات التعاطفEmpathy Training
تدريبات التحكم في الاندفاعاتImpulse Control Training
تدريبات المهارات الاجتماعية Interpersonal Skills Training
تدريبات وضع الحدودLimit-Setting
تدريبات التأملMindfulness Training
تدريبات حل المشكلاتProblem-Solving Training
تدريبات ادارة الذات Self-Management Training
تدريبات حفض الحساسية Sensitivity Reduction Training
تدريبات ادارة الأعراض Symptom Management Training
ايقاف الأفكار Thought-Stopping