أسس وفنيات العلاج المعرفي السلوكي للاكتئاب
محاور التدريب
خصائص المعالج الجيد
محكات تشخيص الاكتئاب
التقييم الشامل للآداء النفسي GAF
اسس ومباديء العلاج المعرفي السلوكي
النموذج المعرفي لتفسير الاكتئاب
صياغة الحالة
فنيات العلاج المعرفي السلوكي
مراحل العلاج المعرفي السلوكي
انهاء العلاج المعرفي السلوكي
خصائص المعالج الجيد
فيما يلي الخصائص أكد عليها كثير من علماء النفس كعوامل هامة فى بناء علاقة علاجية ناجحة:
التعبير عن الاعتناء والاهتمام .
التقبل غير المشروط .
التفهم لظروف المريض وضغوطه .
الإنصات الجيد .
التأكيد على العمل الفريقي.
أظهار التعاطف المبني على الفهم.
التشجيع و بث الأمل.
تأكيد الاستقلالية والمسئولية الذاتية من عوامل نجاح العلاقة العلاجية.
تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
النوبة الاكتئابية الأساسية Major Depressive Episode
أ- وجود خمسة أعراض (أو أكثر) من الأعراض التالية لمدة أسبوعين، والتي تمثل تغيراً عن الأداء الوظيفي السابق، على أن يكون واحد من الأعراض على الأقل إما (1) مزاج مكتئب أو (2) فقد الاهتمام أو السرور.
1- مزاج منخفض معظم اليوم، كل يوم تقريباً، ويُعبَّر عنه إما ذاتياً (مثل الشعور بالحزن أو بالفراغ) أو يلاحَظ من قبل الآخرين (مثل أن يبدو حزيناً دامعاً)
ملاحظة: يمكن أن يكون عند الأطفال أو المراهقين مزاج مستثار.
2- تضاؤل واضح في الاهتمام أو الاستمتاع بكل الأنشطة أو معظمها وذلك معظم اليوم في كل يوم تقريباً) و (ويستدل على ذلك بالرواية الذاتية أو بملاحظة الآخرين).
3- فقد وزن كبير بدون اتباع حمية غذائية، أو كسب وزن (مثل، التغير في الوزن لأكثر من 5% في الشهر) أو انخفاض الشهية أو زيادتها، كل يوم تقريباً.
ملاحظة: الإخفاق في كسب الوزن المتوقع، عند الأطفال يؤخذ كمؤشر كافي لهذا العرض
تابع: تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
4- أرق أو فرط نوم كل يوم تقريباً.
5- هياج أو بطيء نفسيحركي، كل يوم تقريباً (ملاحظ من قبل الآخرين، وليس مجرد أحاسيس شخصية بالتململ أو البطاءة).
6- تعب أو فقد طاقة كل يوم تقريباً.
7- أحاسيس بانعدام القيمة أو شعور مفرط أو غير مناسب بالذنب (والذي قد يكون توهمياً) كل يوم تقريباً، وليس مجرد لوم الذات أو شعور بالذنب لكونه مريضاً).
8- انخفاض القدرة على التفكير أو التركيز، أو عدم الحسم، كل يوم تقريباً (إما معبّر عنه ذاتياً أو ملاحَظ من قبل الآخرين).
9- أفكار متكررة عن الموت (وليس مجرد خوف من الموت)، أو تفكير انتحاري متكرر بدون خطة محددة، أو محاولة انتحار أو خطة محددة للانتحار.
تابع:تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
ب- تسبب الأعراض ضيقا مرضيا واضحا أو اختلالاً في الأداء الاجتماعي أو المهني أو في مجالات هامة أخرى من التوظيف النفسي.
ج - لا تنجم الأعراض عن تأثيرات فيزيولوجية مباشرة لمادة أو عن حالة طبية اخرى
ملاحظة: لا تُعلل الأعراض بصورة أفضل من خلال الفقد، أي، بعد فقد عزيز، إذ تستمر الأعراض لأكثر من شهرين أو تتصف باختلال وظيفي كبير أو انشغال مرضي بانعدام القيمة أو تفكير انتحاري أو أعراض ذهانية أو تأخر نفسيحركي ويجب استخدام الحس الاكلينكي بمهارة للتفريق بينهما مع التاريخ الشخصي للمريض.
تصنيف الاضطرابات الاكتئابية
اضطراب اختلال المزاج غير المنتظم
اضطراب الاكتئاب الأساسي
الاضطراب الاكتئابي المستمر( الديستيميا)
اضطراب ضيق ما قبل الدورة الشهرية
الاضطراب الاكتئابي الناتج عن استخدام مواد او ادوية
الاضطراب الاكتئابي الناتج عن حالة طبية اخرى
اضطراب اكتئابي أخر محدد
اضطراب اكتئابي غير محدد
تحديد الشدة وفقا لبطارية بيك للاكتئاب BDI-II
لا يوجد اكتئاب ( 0- 9 )
اكتئاب خفيف ( 10- 18)
اكتئاب متوسط الشدة (19- 29)
اكتئاب شديد (30- 63)
https://www.youtube.com/watch?v=94VYfSJ3VP4 فيديو حول تقييم الاكتئاب في جلسة العلاج المعرفي السلوكي
صياغة الحالة (حالة1)
بدا جون عند وصوله للعيادة ذو نظرة شاحبة وخطوات ثقيلة و كانت حالته شديدة التدهور . في وظيفته كان مجهوده في عمله يبدو عبئا ثقيلا، وكان معظم الوقت يبدو عليه انه متوترا وقلقا ومع مرور الوقت يعود للمنزل و يشعر بالعجز عن القيام بأي عمل أو نشاط . فقط يشاهد التلفزيون ولا يحاول التفكير او الانفعال . كان لا يرد على المكالمات التليفونية من اصدقاءه ويرفض لقاءهم ويشعر بالعجز عن الاتصال بأي منهم
قرر جون انه لديه شعور عميق بالتعاسة والغم والبؤس وضعف الإرادة او أخذ المبادرة . وانه يقوم فقط بأداء الأعمال التي بالكاد تحافظ على دخله الضئيل .
ذكر انه قد ارتكب بعض الأخطاء في عمله ولم يتعلم بعض الأمور التي تجعله يحافظ على مستواه الوظيفي وكان يشعر ليلا بالذنب وتأنيب الضمير ولوم الذات وتوبيخها و يشعر غالبا بالكراهية لكل شيء وانه لا يلوم نفسه فقط بل يلوم الآخرين من حوله كذلك. ذكر جون ان ضغوطه قاسية ومستمرة ولا نهاية لها.
وذكر جون انه يتجنب الدخول في علاقة حميمية حيث انه يتوقع اما انها ستفشل او ان يتعرض للأذى من الطرف الآخر.
عناصر صياغة الحالة
وصف عام للمظهر والسلوك
قائمة المشكلات والافكار والسلوكيات المرتبطة بكل مشكلة
التشخيص الأولي وفقا للدليل التشخيصي للاضطرابات النفسية
العوامل المرسبة والعوامل المنشطة للاضطراب
أهداف العلاج
خطة العلاج
المبادئ الأساسية للعلاج المعرفي
1- العلاج المعرفي يستند إلى صياغة متطورة دائماً لمشكلات المريض بمصطلحات معرفية.
2- يتطلب العلاج المعرفي تحالف علاجي Therapeutic Alliance واضح
3- يؤكد العلاج المعرفي علي أهمية التكاتف Collaboration والمشاركة الفعالة.
4- العلاج المعرفي هو علاج موجه بأهداف ويركز علي المشكلات.
5- يؤكد العلاج المعرفي مبدئيا علي الحاضر والمشكلات الراهنة.
6- العلاج المعرفي علاج تعليمي يهدف إلى تعليم المريض أن يكون هو طبيب نفسه ويؤكد منع الانتكاس.
7- العلاج المعرفي يهدف إلى أن يكون محدد بزمن.
8- جلسات العلاج المعرفي تكون محدده البناء.
9- يقوم العلاج المعرفي بتعليم المريض أن يحدد، ويقيم، ويستجيب، لأفكاره ومعتقداته المضطربة.
10- يستخدم العلاج المعرفي تنوعا من الأساليب المختلفة لتغيير تفكير المريض ومزاجه وسلوكه.
https://www.youtube.com/watch?v=tpAShC9dz1Y ما هو العلاج المعرفي باختصار
نموذج معالجة المعلومات في النظرية المعرفية
النموذج المعرفي في تفسير الاكتئاب
من الافتراضات الأساسية للنظرية المعرفية أن انفعالات الأفراد وسلوكياتهم تتأثر بإدراكتهم للأحداث
الموقف فى حد ذاته لا يحدد ما يشعر به الأفراد وإنما يحدده الطريقة التى يفسرون بها الموقف
وبهذا فانالنموذج المعرفى فى تفسيرالاضطرابات يفترض أن:
توجد معارف لدى الشخص
هذه المعارف تتوسط مشاكل المريض
أن العوامل الوسيطة متاحة للفحص والتعبير عنها.
وإن هذه المعارف الوسيطة هى الهدف الأساسى للتغيير فى محاولة تحديد الصعوبات المعرفية والوجدانية
المفاهيم الاساسية في نظرية بيك
الثالوث المعرفي السلبي كان مفهوم مهم جداً في النظرية المعرفية كما وضعها "بيك ” ويمثل النظرة السلبية للذات والعالم والمستقبل
مفهوم الأخطاء المعرفية cognitive errors ، فلقد وجد " بيك أن المرضي المكتئبين يشوهون أو يحرفون الواقع بطريقة منظمة ينتج عنها التحيز السلبي ضد الذات، ولقد وصف " بيك " عدد من الأخطاء المعرفية التي يفعلها المكتئبون في تفسيرهم للمواقف مثل الاستنتاج التعسفي وهو رسم نتائج محددة في غياب الدليل الكافي عليها أو عندما يكون الدليل مناقضاً للاستنتاج . والتجريد الانتقائي ويعني التركيز علي التفاصيل بعيداً عن السياق التي حدثت فيه بينما يتم تجاهل تفاصيل أخري تعتبر ملامح أكثر وضوحا للموقف .
اخطاء التفكير والتشويهات المعرفية
الكل او لا شيء
التعميم الزائد
عدم الإلتفات الى الجوانب الإيجابية
القفز الى النتائج
قراءة العقول
التنبؤ بالمستقبل
التهويل / التهوين
الاستدلال الانفعالي
الإستدلال بناء على ما تشعر به:
مثال ذلك" أشعر وكأننى ابله، إذن من المؤكد أننى أبله".
فإذا شعرت بأني أم غير حكيمة فهذا يعني انني حمقاء
ولا تؤخذ خصائص الموقف في الاعتبار
التصنيف او التقسيم الجامد في فئات
بدلا من قول " لقد فعلت خطأ" فإنك تقول لنفسك " إننى إنسان أحمق".
فهذا شكل للتعميم غير السليم استنادا الى موقف نوعي
وهذا دليل غير كافي
ومن امثلة ذلك وصف نفسي أو الآخرين بكلمات مثل:
غبي – احمق – بخيل- اناني بناء على الاستجابة لموقف نوعي
اللوم غير المتناسب للذات
أن تلوم نفسك على شىء لست وحدك المسئول عنه،أو لوم الآخرين
والتضخيم من دورك فى ظهور المشكلات او تفاقمها.
أستخدام جملة" من الواجب أن"
أستخدام جملة“ من الواجب أن“ و ” من الازم ان“
أنتقاد نفسك أو الناس الآخرين بقول " يجب أن يفعلوا"
أو " كان يجب ألا يفعلوا”
يضيف هذا النقد عبء لتحمل مسئولية ما ستؤول اليه اللأمور
وتضخيم المسئولية الذاتية عن النتائج السلبية للأحداث
تمرين: تحديد الأفكار الذاتية السلبية
يجب ان اعرف اكثر
اخذت درجة الاختبار وبالرغم من اني حصلت على درجة مرتفعة الا انيي ما زلت اركز على التعليقات التي كتبها المدرس حول اخطاء اللغة لدي
يجب ان اكون سعيد دائما
ان لم اتمكن من فعلها باتقان فلن يكون هناك داعي للقيام بها.
انا لم افهم الموضوع الذي درسناه اليوم، وهذا خطأ المعلم.
تقول انها متعبة، اعتقد انها متعبة بسببي
بالرغم من اني لم اقوم بعمل مثل هذا من قبل لكن كان يجب ان اعرف افضل.
ان لم احصل على امتياز في هذه المادة لن اتمكن من الالتحاق بالدراسات العليا
ماذا لو لم اتخرج
لقد انصتوا لها ولم ينصتوا لي، انا لست ذكيا مثلها.
لا استطيع عمل شيء صح، احاول وأحاول ولكن لا شيء يأتي لصالحي
لماذا انفجر اطار السيارة الآن
مديري يقول انه ليس لديه وقتا ليقابلني. اعتقد انه لا يحبني.
لقد غضب مني لاني صصحت له كلامه، هو بيتكلم غلط وانا عايز الناس تحس انه ذكي، واننا زوجين سعداء وناجحين
كيف تساهم المخططات في ظهور الاضطراب
يذكر " بيك " أن الفرد يواجه موقفاً مكون من الكثير من المنبهات. الفرد يميل بشكل انتقائي إلى منبهات محددة ، يقوم بتركيبها معاً في صوره نمط يفهم علي أساسه الموقف. وبالرغم من أن الأفراد المختلفين قد يفهمون الموقف الواحد بطرق مختلفة ، فإن شخصاً معيناً قد يميل إلي أن يكون متسقاً في استجاباته للأنواع المشابهة من المواقف والأحداث
هذه الأنماط الثابتة نسبياً استنادا إلي انتظام التفسيرات لمجموعة من المواقف والأحداث، الأنماط المعرفية الثابتة في صياغة المواقف و تسمي " مخطط ". وعندما يواجه الشخص بظروف معينة فإن المخططات المرتبطة بهذه الظروف تنشط
بمجرد أن تنشط هذه المخططات ذات النوع الاكتئابي فإنها تؤدي إلي الأفكار السلبية والأخطاء المعرفية التي أشير إليها من قبل
خصائص مخططات سوء التوافق المبكرة
حقائق أولية لدي الشخص حول نفسه أو حول العالم أو حولهما معا.
أنها بمثابة اختلال.
أنها دائمة ومقاومة للتغير.
دائما ما يحفزها بعض التغيرات البيئية (مثل فقدان وظيفة أو رفيق).
تكون وثيقة الصلة بالمستويات الانفعالية العليا عندما تنشط.
عادة ما تنتج عن التفاعل بين المزاج الولادي للطفل والخبرات غير السوية مع أفراد الأسرة أو القائمين علي الرعاية
هل المسلمات المضطربة كافية لحدوث الاكتئاب؟
المسلمات المضطربة وحدها لا تفسر نمو الاكتئاب المرضى.
فالمشكلة تظهر عندما تقع أحداث هامة تتشابك مع النظام العقائدي للفرد وبمجرد أن تنشط المسلمات المضطربة يحدث تدفق في الأفكار الذاتية السلبية.
هي سلبية لأنها ترتبط بالانفعالات غير السارة
وذاتية لأنها تظهر في أذهان الأفراد فجأة وليس نتيجة عملية استدلال واضحة
كيفية نمو الاضطراب لدي الفرد وفقا للنظرية المعرفية
استقطاب للحدث الرئيسي.
تركيز انتقائي علي الجوانب السلبية.
الوقوف عند التركيز علي الذات.
تعميمات سلبية حول الذات.
الانسحاب السلوكي فقدان الدافعية.
ظهور الأعراض البدنية للاكتئاب.
عروه العائد تعمل عل زيادة سوء الأعراض.
زيادة السلوكيات السلبية ، والهروب والتجنب
مسار التأثير بواسطة العلاج المعرفي
يبدأ العلاج المعرفي بتوصيل الرسالة التالية للمريض: ”لديك أفكار محدده تسبب لك الضيق ربما تكون تلك الأفكار صحيحة وربما تكون خاطئة ، دعنا الآن نفحص بعض منها“
وفي العلاج المعرفي يتم تشجيع المرضى علي أن يبتعدوا بأنفسهم عن الفكرة الذاتيه عن طريق رؤيتها كفرض يمكن اختباره وليس علي انها حقيقة يجب تقبلها.
كما يهدف العلاج الى إيجاد حلول لمشكلات المريض باستخدام استراتيجيات معرفية – سلوكية وليس فقط مساعدة المريض في أن يفكر بشكل اكثر عقلانية
اساليب وفنيات العلاج المعرفي
اساليب وفنيات العلاج المعرفي
يجمع العلاج المعرفي طرق معرفية وسلوكية في حزمة علاجية تهدف إلى مساعدة الأفراد في فحص وفهم محتوي تفكيرهم.
ثم بعد ذلك يتم تشجيعهم علي إبعاد أنفسهم عن الفكرة عن طريق رؤيتها كفرض يمكن اختبار صحته ليس علي أنها حقيقة يجب أن نقبلها
ويستعير العلاج المعرفي بعض الإجراءات التي تأصلت في مدارس علاجية أخري.
فيما يلي توضيح للأساليب العلاجية التي يستخدمها المعالج المعرفي أثناء العلاج. وقد تم تقسيمها الى أساليب سلوكية ومعرفية بهدف التوضيح مع ملاحظة الصعوبة التي ينطوي عليها الفصل التام بين انواع الأساليب العلاجية عند استخدامها في الواقع.
1- المراقبة الذاتية Self-monitoring
يطلب من معظم المرضي عند بداية العلاج المعرفي أن يقوموا بتسجيل أنشطتهم ساعة بساعة لمده أسبوع علي الأقل
وكذلك تسجيل الأحوال المزاجية المرتبطة بكل نشاط قام به الفرد
ويقدر الفرد الانفعال المصاحب للنشاط علي مقياس رتبي يمتد ما بين صفر إلى 100.
وصفر تعني أسوأ حالة انفعالية مرت به ، 100 تعني افضل الحالات الانفعالية
ودرجة للتمكن أي إلى أي حد كان الفرد ناجح في إنجاز النشاط
تابع: المراقبة الذاتية
أن تسجيل الأنشطة بهذه الصورة يخدم عدة وظائف أبرزها:
إلمام المعالج بالطرق التي يقضي بها المريض وقته .
أنها تعمل كخط أساس للمريض يمكن مقارنته بتسجيلات في فترات متفرقة من العلاج.
يمكن اختبار فروضً تشتق من التسجيلات مثل "بماذا يفيد نزولي من الفراش؟" أو "أنني دائماً تعيس ولن يبهجني شئ. "
الحصول علي تسجيلات لأحداث جيدة معينة أو أحداث سيئة معينة ليتم مناقشتها في الجلسة التالية.
بفحص التسجيلات يمكن تحديد الأنشطة التي ترتبط بالسرور أو التمكن أو المزاج السيئ ثم يتم بعد ذلك السعي لتجنب الرديء منها وإعادة خبرات السرور في الأنشطة المجدولة.
المبالغة في ربط بعض الأنشطة بالانفعال السلبي مثل تقدير أنشطة بدرجة صفر في الانفعال المرتبط به يمكن اكتشافه من جدول تسجيل الأنشطة. وبالتالي مناقشته لتوضيح المبالغة في التقديرات السلبية للأحداث التي يخبرها الفرد. وبهذا نوضح للمريض كيف أنه يقوم بعمل تشويه معرفي في رؤيته للمواقف والأحداث.
2-جدولة الأنشطة Scheduling Activities
كثير من المرضي المكتئبين يذكرون أنهم مغمورون في المعارف التشاؤمية في الوقت الذي يكونون فيه غير نشطين.
ربما يبررون انسحابهم وتجنبهم بان النشاط أو التفاعل الاجتماعي ليس مفيداً أو أنهم يضايقون الآخرين.
وهكذا فإنهم يغوصون داخل مزيد من السلبية والعزلة الاجتماعية.
عاده ما يفسر المرضى المكتئبين عدم النشاط هذا علي أنه دليل علي عدم الكفاءة والعجز الذي يكمل الدائرة المفرغة للاكتئاب
اهداف جدولة الأنشطة
الغرض من جدولة الأنشطة في العلاج المعرفي هو:
رفع احتمال اشتراك المريض في أنشطة كان يتجنبها بدون سبب معقول.
إزالة الصعوبة المتضمنة في اتخاذ القرار بشأن ابتداء النشاط. حيث أن القرار قد اتخذ بالفعل أثناء الجلسة العلاجية، فإن المريض يحتاج فقط أن ينفذ ما تم الاتفاق عليه
جدولة الأنشطة يخدم في مواجهة فقدان الدافعية ، وعدم النشاط والانشغال الشديد بالأفكار الاكتئابية.
كما أن التركيز علي مهام ذات أهداف محددة يقدم للمعالج والمريض بيانات فعلية يمكن من خلالها تقدير القدرة الوظيفية للمريض.
عند التخطيط لجدولة الانشطة يجب مراعاة الآتي
في هذا الأسلوب يراعي أن تكون المهام التي توضع في جدول الأنشطة ليست معقده. فالمرضي يتجنبون عمل المشروعات أو يوقفون المحاولة بعد مواجهة صعوبات وعندما يرتبطون بنشاط محدد الأهداف يميلون إلى تهويل الصعوبات وتهوين قدرتهم علي التغلب عليها
تحليل العوائق المعرفية سوف يعمل مع الأفكار التشاؤمية التي تمنع المريض من بدء المهمة
يجب أن يقدم المعالج المنطق وراء استخدام هذا الاسلوب مع المريض.
وقد تتطلب مجهودا من المعالج لكي ينجح في جعل المريض مقتنعا بفكرة تنفيذ برنامج النشاط
من المهم أن يشدد المعالج علي المبادئ التالية قبل استخدام جدول لتخطيط أنشطة يومية:
لا أحد يمكنه إتمام كل ما يخطط له، لذلك عليك إلا تحزن إذا لم تدرك كل خططك
في أثناء التخطيط اذكر نوع النشاط الذي سوف تتعهده، وليس مقدار ما سوف تنجزه.
حتى أن لم تنجح فتأكد من انك تذكر نفسك بأن محاولة تنفيذ الخطط هي الخطوة الأكثر أهميه. إن هذه الخطوة تقدم لك معلومات مفيدة في وضع الهدف التالي.
خصص في كل مساء وقتا لتخطط لما تريد عمله في اليوم التالي، واكتب خططك لكل ساعة من ساعات اليوم التالي في الجدول.
وجدولة النشاط يخدم كبناء لليوم، ويقدم معلومات لتقدير النشاط اليومي للمريض.
3- أساليب التمكن والسرور Mastery and pleasure Technique
الأفراد المكتئبين يرتبطون بأنشطة ولكنهم لا يجدون فيها كثير من السرور. ويعزو بيك وزملاؤه الفشل في اشتقاق السرورالى:
محاولة الارتباط بأنشطة لم تكن مدعاة للسرور في الوقت السابق على الإصابة بالاكتئاب.
هيمنة المعارف السلبية التي تشوه أي إمكانية للإحساس بالسرور.
عدم الانتباه عند اختيار الأنشطة إلى احساسات السعادة التي قد ترتبط بها
ومن المهم عندما يشترك المريض في نشاط أن يقوم بتسجيل درجة التمكن والسرور المرتبطين بالنشاط
4- تحليل المميزات والعيوب
في هذا التكنيك يقوم المعالج بتشجيع المريض الى تأمل وتحديد مميزات وعيوب نشاط معين يتردد المريض في اتخاذ قرار حياله.مثل:
هل من المفيد ان اقوم بالواجب المنزلى للعلاج؟
هل من الأفضل اخبار زوجتي بما اعانيه من مشاعر سلبية؟
وهي تساعد كثيرا في اكتشاف جوانب الخبرة بحلوها ومرها وتقدير المكاسب والخسائر التي قد يحصل عليها الفرد نتيجة انخراطه في الخبرة او اتخاذه للقرار.
مثال: تحليل المميزات زالعيوب
5- أسلوب المهام المتدرجة graded task technique
المهام التي يتجنبها المريض غالبا هي تلك المهام التي كان من الصعب عليه أن يقوم بها
إن تعديل بناء تلك المهام لجعلها ايسر وابسط شيئا مفيد علاجيا
فالمهام الكبيرة مثل البحث عن وظيفة ، إلقاء كلمة يتم تقسيمها إلى وحدات اصغر
هذه العملية تسمى"علاج النجاح “Success therapy” حيث يفترض أن النجاح في المهام الأولى البسيطة يجعل المريض متشجعاً للتحرك نحو مهام اكثر صعوبة
عند التخطيط لذلك يجب مراعاة ان:
أسلوب المهام المتدرجة هدفه رفع فرص النجاح إلى أقصي ما يمكن عن طريق تقسيم المهام إلى أجزاء صغيرة.
إن تقسيم المهام إلى خطوات يمكن تنفيذها بسهولة ، يقدم تدعيما للمريض
علي المعالج أن يكون متواضعاً في وضع أهداف للمهمة. وذلك لتجنب الميل الشديد لدي المريض للإقلاع عن المحاولة بسبب أفكار ذاتية مثل "لن أستطيع ان اقوم بذلك".
6- التسميع المعرفي Cognitiv Rehearsal
يشير التسميع المعرفي إلى الأسلوب الذي يتضمن سؤالا للمريض أن يتخيل كل خطوة في السلسة المتتالية من الخطوات التي تؤدي إلى إتمام المهمة.
فأحد الصعوبات في علاج المرضي المكتئبين هي انهم فعلا لديهم مشكلات في تنفيذ مهام كانوا يتقنونها في الماضي.
عدد من المتغيرات النفسية قد يؤثر في ذلك مثل، صعوبة التركيز ، التي قد تجعلهم لا يؤدون مهام سلوكية اعتادوا عليها وكانت تتم بشكل ألي في الماضي.
وإجراء التسميع المعرفي يعمل علي إجبار المريض علي أن يعير انتباها لكل تفصيلة أساسية في النشاط ، آو المهمة.
7- لعب الدور role playing
أسلوب لعب الدور يمكن استخدامه لخدمة مدي واسع من الأغراض:
تستخدم لاكتشاف الأفكار الذاتية
تنمية استجابات اكثر عقلانيه
مفيد في تعلم وممارسة المهارات الاجتماعية
لعب الدور يمكن أن يستخدم أيضاً في أن يثبت للمريض وجود وجهات نظر أخري بديلة للموقف.
9- تحدي الأفكار الذاتية السلبية
تعد الأفكار الذاتية والمعتقدات هي لب الموضوع الذي يدور حوله معظم العمل في جلسات العلاج المعرفي
يتركز العمل في هذا الجانب على:
التعرف علي طبيعة الرابطة بين التفكير والانفعال.
التعرف علي طبيعة الأفكار الذاتية.
الإمساك بالأفكار الذاتية السلبية وتحديدها.
فحص الأفكار الذاتية لتحديد مدي دقتها وفائدتها.
التعرف علي ما قد يكون قد حدث من أخطاء معرفية وتشويه معرفي للموقف.
محاولة الاستجابة للأفكار الذاتية وتبني بدائل اكثر تكيفاً.
دور المراقبة الذاتية
يطلب من المريض مراقبة ذاته
في كل مرة يلاحظ فيها أن تغيرا مزاجيا حدث له،عاده تغير في الاتجاه السلبي. علي المريض محاولة أن يستعيد الأفكار التي تظهر فور ظهور تلك المشاعر السلبية.
فهو يقوم بتسجيل الموقف الموضوعي ،
والأفكار التي دارت بذهنه ،
والمشاعر التي أدت إليها تلك الأفكار
بعض فوائد نموذج تسجيل الأفكار
يساعد في فحص واختبار الأفكار الذاتية أن تناقش في ضوء عدة تساؤلات يطرحها المعالج علي المريض أو يطرحها المريض علي نفسه فيما يتعلق بالفكرة المعينة.
الهدف من استخدام هذه التساؤلات هو تعليم الأفراد كيف يقومون بإعادة تقدير أفكارهم. مع ملاحظة أن هذا الهدف لن يتحقق إذا قام المعالج بكل العمل.
لذلك فإن الاستراتيجية الأساسية للتغيير تتضمن استيضاح البدائل من المريض من خلال مناقشة منظمة وحساسة وليس من خلال الإمداد بالبدائل عن طريقة الجدال أو التلقين أو التفسير
بعض فوائد نموذج تسجيل الأفكار
يمكن استخدام الأسئلة التالية في هذا الغرض:
ما الدليل علي صحة هذه الأفكار ؟
ما وجهات النظر البديلة الموجودة ؟
ما مميزات وعيوب هذه الطريقة في التفكير ؟
ما الأخطاء المنطقية التي ارتكبتها ؟
مناقشه الفكرة الذاتية في ضوء التساؤلات السابقة هو أحد أشكال التحدي اللفظي
الافكار الذاتية في ضوء اخطاء التفكير
طريقه أخرى لفحص الأفكار الذاتية قد تكون محاولة استكشاف وتقييم ما قد ارتكبه المريض من أخطاء معرفية في تفسير الموقف في ضوء قائمة التشويهات المعرفية الممكنة التي قد يكون المريض وقع فيها عند تفسيره للموقف.
ويتم ذلك عن طريق تذكير المريض بأنه عضو في الجنس البشرى وانه مستهدف لأشكال عديدة من المبالغة أو أشكال أخرى من التفكير المتحيز.
ويحاول المريض عندئذ خفض الاستنتاجات اللامنطقية أو المستحيلة ويعيد صياغتها بطريقة أقل تطرفا. أو أن يقوم المريض بتحليل الاستنتاج مستخدما طريقة التساؤلات المذكورة بأعلى.
اسلوب السهم المنحدر ( الهابط)
أحد الطرق أيضا التي تستخدم في التحدي اللفظي للأفكار الذاتية هي طريق السهم المنحدر
ويتضمن هذا الأسلوب تحديد الموقف المشكل بالطريقة المعتادة ، والانفعالات المكدرة و الأفكار السلبية التي يخبرها الشخص داخل الموقف
وبدلا من تحدى الأفكار نفسها فان المعالج يوجه للمريض سؤالا كالآتي :"نفترض أن ذلك حقيقي فعلا، فماذا يعنى ذلك بالنسبة لك؟ أو ماذا يقول ذلك في رأيك ؟، ما الذي سيحدث إذن؟ إذا كان الآمر كذلك فما أسوأ شئ في ذلك ؟"
وضع قوائم الرصيد الايجابي للفرد
اعداد واستخدام بطاقات التكيف
وضع مدرج للاهداف وفقا لمستويات الصعوبة للمهمة
إعداد الأهداف وفقا لحجم الجهد والاهمية
وماذا بعد الأفكار الذاتية؟ مرحلة تعديل البناءات المعرفية والمخططات
في المرحلة الوسطي من العلاج يكون هناك بعض العمل علي الافتراضات الضمنية والمخططات الأساسية.
يتم تحديد الافتراضات الضمنية اللاتكيفية ومناقشة الارتقاء التاريخي لها، وهذا يساعد المريض في فهم الأنماط التي تم تحديدها. فبدون ذلك يكون من الصعب علي المريض أن يدرك طريقته الخاصة في تفسير الأحداث في العالم بنظارة قاتمة.
في مرحلة تالية من العلاج بعد عده جلسات من مناقشة الأفكار الذاتية و التدريب علي فحصها، فإن المعالج و المريض سوف يلاحظان نوعا من الاتساق في أنواع المعتقدات المتضمنة في الاضطراب الانفعالي لدي المريض.
هذا الاتساق لن يوجد في المستوي السطحي بل أنه يقع في مستوي المعاني الشخصية أو المخططات
وهنا تبدا مرحلة العمل على المعتقدات الأساسية او المخططات
فمن المؤكد أن الانفعالات غير المبررة ممكن أن تترك المريض فريسة لمشاعر العجز والاعتقاد بأنه لديه عيب أساسي بشكل ما.
تعديل البناءات المعرفية والمخططات
وفي هذا الجانب ، يعمل العلاج المعرفي في مستوي من العمق كذلك المستوي الذي يحدث في مناحي العلاج النفسي التي تهدف إلى فهم تأثير الخبرات المبكرة علي الاتجاهات والاهتمامات الحالية في حياته
لفحص الافتراضات الضمنية في هذه المرحلة من العلاج، يقوم العميل والمعالج بملاحظة الاتساق في أنواع المعتقدات التي تتكامل مع المشاعر المرضية.
هذا الاتساق لن يكتشف علي المستوي السطحي ولكن في مستوي أعمق من المعاني الشخصية فعلي سبيل المثال كثير من مدخلات الفرد تتضمن الاعتقاد بأنه:
"إذا لم أكن الأفضل فهذا يعني أنني عديم القيمة".
والافتراضات يتم تحديدها وتحليلها بطرق مشابهة لما يحدث مع المعتقدات والأفكار
الهدف من ذلك يكون تغيير المخططات الضمنية اللاتكيفية وخفض خطر التعرض للانتكاس الاكتئابي
التجارب السلوكية وتعديل المخططات
بالإضافة إلى أسلوب المناقشة والذي يتبع الحوار السقراطي في المناقشة يمكن استخدام التجارب السلوكية للتأكد من صحة الافتراضات الضمنية أو المعتقدات.
والتجارب السلوكية التي تصمم لاختبار المعتقدات ،إذا تم تصميمها وتنفيذها بشكل مناسب، قد تعمل على تعديل معتقدات المريض أكثر من الأساليب اللفظية أثناء الجلسة
عند تصميم التجارب السلوكية يؤخذ في الاعتبار:
إعداد هذه التجارب بعناية يؤثر بشدة في تأثيرها علي التغير المعرفي للفرد.
أولا يجب أن يتم تحديد الفكرة المطلوب اختبارها في التجربة.
ثم يتم تجهيز تجربه محدده لاختبار صدق الفكرة الذاتية.
يجب أن تعد التجربة بطريقة تزيد من فرص الحصول علي نتيجة إيجابية بأقصى حد.
ويتم تصميم التجربة مثلها مثل البحث العلمي. حيث تبدأ بعمل تنبؤ أو افتراض، ثم يتم مراجعة الدليل المؤيد والدليل المعارض لهذا التنبؤ.
ثم يتم تجهيز تجربة لاختبار صدق هذا التنبؤ سواء في الحياة الواقعية أو عن طريق لعب الدور في أثناء الجلسة العلاجية.
ويتم ملاحظة نتائج التجربة وكتابتها في ملاحظات الجلسة.
ويتم تغليف ذلك بعمل استخلاصات عامة حول ما تم تعلمه من التجربة مثال ذلك "من الأفضل إلا تقوم بعمل تنبؤات حول ما سيرد به الناس الآخرين عليك بل اكتشف ذلك بموقف فعلي".
محاور التدريب
خصائص المعالج الجيد
محكات تشخيص الاكتئاب
التقييم الشامل للآداء النفسي GAF
اسس ومباديء العلاج المعرفي السلوكي
النموذج المعرفي لتفسير الاكتئاب
صياغة الحالة
فنيات العلاج المعرفي السلوكي
مراحل العلاج المعرفي السلوكي
انهاء العلاج المعرفي السلوكي
خصائص المعالج الجيد
فيما يلي الخصائص أكد عليها كثير من علماء النفس كعوامل هامة فى بناء علاقة علاجية ناجحة:
التعبير عن الاعتناء والاهتمام .
التقبل غير المشروط .
التفهم لظروف المريض وضغوطه .
الإنصات الجيد .
التأكيد على العمل الفريقي.
أظهار التعاطف المبني على الفهم.
التشجيع و بث الأمل.
تأكيد الاستقلالية والمسئولية الذاتية من عوامل نجاح العلاقة العلاجية.
تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
النوبة الاكتئابية الأساسية Major Depressive Episode
أ- وجود خمسة أعراض (أو أكثر) من الأعراض التالية لمدة أسبوعين، والتي تمثل تغيراً عن الأداء الوظيفي السابق، على أن يكون واحد من الأعراض على الأقل إما (1) مزاج مكتئب أو (2) فقد الاهتمام أو السرور.
1- مزاج منخفض معظم اليوم، كل يوم تقريباً، ويُعبَّر عنه إما ذاتياً (مثل الشعور بالحزن أو بالفراغ) أو يلاحَظ من قبل الآخرين (مثل أن يبدو حزيناً دامعاً)
ملاحظة: يمكن أن يكون عند الأطفال أو المراهقين مزاج مستثار.
2- تضاؤل واضح في الاهتمام أو الاستمتاع بكل الأنشطة أو معظمها وذلك معظم اليوم في كل يوم تقريباً) و (ويستدل على ذلك بالرواية الذاتية أو بملاحظة الآخرين).
3- فقد وزن كبير بدون اتباع حمية غذائية، أو كسب وزن (مثل، التغير في الوزن لأكثر من 5% في الشهر) أو انخفاض الشهية أو زيادتها، كل يوم تقريباً.
ملاحظة: الإخفاق في كسب الوزن المتوقع، عند الأطفال يؤخذ كمؤشر كافي لهذا العرض
تابع: تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
4- أرق أو فرط نوم كل يوم تقريباً.
5- هياج أو بطيء نفسيحركي، كل يوم تقريباً (ملاحظ من قبل الآخرين، وليس مجرد أحاسيس شخصية بالتململ أو البطاءة).
6- تعب أو فقد طاقة كل يوم تقريباً.
7- أحاسيس بانعدام القيمة أو شعور مفرط أو غير مناسب بالذنب (والذي قد يكون توهمياً) كل يوم تقريباً، وليس مجرد لوم الذات أو شعور بالذنب لكونه مريضاً).
8- انخفاض القدرة على التفكير أو التركيز، أو عدم الحسم، كل يوم تقريباً (إما معبّر عنه ذاتياً أو ملاحَظ من قبل الآخرين).
9- أفكار متكررة عن الموت (وليس مجرد خوف من الموت)، أو تفكير انتحاري متكرر بدون خطة محددة، أو محاولة انتحار أو خطة محددة للانتحار.
تابع:تشخيص الاكتئاب وفقا للدليل التشخيصي الخامس للاضطرابات النفسية
ب- تسبب الأعراض ضيقا مرضيا واضحا أو اختلالاً في الأداء الاجتماعي أو المهني أو في مجالات هامة أخرى من التوظيف النفسي.
ج - لا تنجم الأعراض عن تأثيرات فيزيولوجية مباشرة لمادة أو عن حالة طبية اخرى
ملاحظة: لا تُعلل الأعراض بصورة أفضل من خلال الفقد، أي، بعد فقد عزيز، إذ تستمر الأعراض لأكثر من شهرين أو تتصف باختلال وظيفي كبير أو انشغال مرضي بانعدام القيمة أو تفكير انتحاري أو أعراض ذهانية أو تأخر نفسيحركي ويجب استخدام الحس الاكلينكي بمهارة للتفريق بينهما مع التاريخ الشخصي للمريض.
تصنيف الاضطرابات الاكتئابية
اضطراب اختلال المزاج غير المنتظم
اضطراب الاكتئاب الأساسي
الاضطراب الاكتئابي المستمر( الديستيميا)
اضطراب ضيق ما قبل الدورة الشهرية
الاضطراب الاكتئابي الناتج عن استخدام مواد او ادوية
الاضطراب الاكتئابي الناتج عن حالة طبية اخرى
اضطراب اكتئابي أخر محدد
اضطراب اكتئابي غير محدد
تحديد الشدة وفقا لبطارية بيك للاكتئاب BDI-II
لا يوجد اكتئاب ( 0- 9 )
اكتئاب خفيف ( 10- 18)
اكتئاب متوسط الشدة (19- 29)
اكتئاب شديد (30- 63)
https://www.youtube.com/watch?v=94VYfSJ3VP4 فيديو حول تقييم الاكتئاب في جلسة العلاج المعرفي السلوكي
صياغة الحالة (حالة1)
بدا جون عند وصوله للعيادة ذو نظرة شاحبة وخطوات ثقيلة و كانت حالته شديدة التدهور . في وظيفته كان مجهوده في عمله يبدو عبئا ثقيلا، وكان معظم الوقت يبدو عليه انه متوترا وقلقا ومع مرور الوقت يعود للمنزل و يشعر بالعجز عن القيام بأي عمل أو نشاط . فقط يشاهد التلفزيون ولا يحاول التفكير او الانفعال . كان لا يرد على المكالمات التليفونية من اصدقاءه ويرفض لقاءهم ويشعر بالعجز عن الاتصال بأي منهم
قرر جون انه لديه شعور عميق بالتعاسة والغم والبؤس وضعف الإرادة او أخذ المبادرة . وانه يقوم فقط بأداء الأعمال التي بالكاد تحافظ على دخله الضئيل .
ذكر انه قد ارتكب بعض الأخطاء في عمله ولم يتعلم بعض الأمور التي تجعله يحافظ على مستواه الوظيفي وكان يشعر ليلا بالذنب وتأنيب الضمير ولوم الذات وتوبيخها و يشعر غالبا بالكراهية لكل شيء وانه لا يلوم نفسه فقط بل يلوم الآخرين من حوله كذلك. ذكر جون ان ضغوطه قاسية ومستمرة ولا نهاية لها.
وذكر جون انه يتجنب الدخول في علاقة حميمية حيث انه يتوقع اما انها ستفشل او ان يتعرض للأذى من الطرف الآخر.
عناصر صياغة الحالة
وصف عام للمظهر والسلوك
قائمة المشكلات والافكار والسلوكيات المرتبطة بكل مشكلة
التشخيص الأولي وفقا للدليل التشخيصي للاضطرابات النفسية
العوامل المرسبة والعوامل المنشطة للاضطراب
أهداف العلاج
خطة العلاج
المبادئ الأساسية للعلاج المعرفي
1- العلاج المعرفي يستند إلى صياغة متطورة دائماً لمشكلات المريض بمصطلحات معرفية.
2- يتطلب العلاج المعرفي تحالف علاجي Therapeutic Alliance واضح
3- يؤكد العلاج المعرفي علي أهمية التكاتف Collaboration والمشاركة الفعالة.
4- العلاج المعرفي هو علاج موجه بأهداف ويركز علي المشكلات.
5- يؤكد العلاج المعرفي مبدئيا علي الحاضر والمشكلات الراهنة.
6- العلاج المعرفي علاج تعليمي يهدف إلى تعليم المريض أن يكون هو طبيب نفسه ويؤكد منع الانتكاس.
7- العلاج المعرفي يهدف إلى أن يكون محدد بزمن.
8- جلسات العلاج المعرفي تكون محدده البناء.
9- يقوم العلاج المعرفي بتعليم المريض أن يحدد، ويقيم، ويستجيب، لأفكاره ومعتقداته المضطربة.
10- يستخدم العلاج المعرفي تنوعا من الأساليب المختلفة لتغيير تفكير المريض ومزاجه وسلوكه.
https://www.youtube.com/watch?v=tpAShC9dz1Y ما هو العلاج المعرفي باختصار
نموذج معالجة المعلومات في النظرية المعرفية
النموذج المعرفي في تفسير الاكتئاب
من الافتراضات الأساسية للنظرية المعرفية أن انفعالات الأفراد وسلوكياتهم تتأثر بإدراكتهم للأحداث
الموقف فى حد ذاته لا يحدد ما يشعر به الأفراد وإنما يحدده الطريقة التى يفسرون بها الموقف
وبهذا فانالنموذج المعرفى فى تفسيرالاضطرابات يفترض أن:
توجد معارف لدى الشخص
هذه المعارف تتوسط مشاكل المريض
أن العوامل الوسيطة متاحة للفحص والتعبير عنها.
وإن هذه المعارف الوسيطة هى الهدف الأساسى للتغيير فى محاولة تحديد الصعوبات المعرفية والوجدانية
المفاهيم الاساسية في نظرية بيك
الثالوث المعرفي السلبي كان مفهوم مهم جداً في النظرية المعرفية كما وضعها "بيك ” ويمثل النظرة السلبية للذات والعالم والمستقبل
مفهوم الأخطاء المعرفية cognitive errors ، فلقد وجد " بيك أن المرضي المكتئبين يشوهون أو يحرفون الواقع بطريقة منظمة ينتج عنها التحيز السلبي ضد الذات، ولقد وصف " بيك " عدد من الأخطاء المعرفية التي يفعلها المكتئبون في تفسيرهم للمواقف مثل الاستنتاج التعسفي وهو رسم نتائج محددة في غياب الدليل الكافي عليها أو عندما يكون الدليل مناقضاً للاستنتاج . والتجريد الانتقائي ويعني التركيز علي التفاصيل بعيداً عن السياق التي حدثت فيه بينما يتم تجاهل تفاصيل أخري تعتبر ملامح أكثر وضوحا للموقف .
اخطاء التفكير والتشويهات المعرفية
الكل او لا شيء
التعميم الزائد
عدم الإلتفات الى الجوانب الإيجابية
القفز الى النتائج
قراءة العقول
التنبؤ بالمستقبل
التهويل / التهوين
الاستدلال الانفعالي
الإستدلال بناء على ما تشعر به:
مثال ذلك" أشعر وكأننى ابله، إذن من المؤكد أننى أبله".
فإذا شعرت بأني أم غير حكيمة فهذا يعني انني حمقاء
ولا تؤخذ خصائص الموقف في الاعتبار
التصنيف او التقسيم الجامد في فئات
بدلا من قول " لقد فعلت خطأ" فإنك تقول لنفسك " إننى إنسان أحمق".
فهذا شكل للتعميم غير السليم استنادا الى موقف نوعي
وهذا دليل غير كافي
ومن امثلة ذلك وصف نفسي أو الآخرين بكلمات مثل:
غبي – احمق – بخيل- اناني بناء على الاستجابة لموقف نوعي
اللوم غير المتناسب للذات
أن تلوم نفسك على شىء لست وحدك المسئول عنه،أو لوم الآخرين
والتضخيم من دورك فى ظهور المشكلات او تفاقمها.
أستخدام جملة" من الواجب أن"
أستخدام جملة“ من الواجب أن“ و ” من الازم ان“
أنتقاد نفسك أو الناس الآخرين بقول " يجب أن يفعلوا"
أو " كان يجب ألا يفعلوا”
يضيف هذا النقد عبء لتحمل مسئولية ما ستؤول اليه اللأمور
وتضخيم المسئولية الذاتية عن النتائج السلبية للأحداث
تمرين: تحديد الأفكار الذاتية السلبية
يجب ان اعرف اكثر
اخذت درجة الاختبار وبالرغم من اني حصلت على درجة مرتفعة الا انيي ما زلت اركز على التعليقات التي كتبها المدرس حول اخطاء اللغة لدي
يجب ان اكون سعيد دائما
ان لم اتمكن من فعلها باتقان فلن يكون هناك داعي للقيام بها.
انا لم افهم الموضوع الذي درسناه اليوم، وهذا خطأ المعلم.
تقول انها متعبة، اعتقد انها متعبة بسببي
بالرغم من اني لم اقوم بعمل مثل هذا من قبل لكن كان يجب ان اعرف افضل.
ان لم احصل على امتياز في هذه المادة لن اتمكن من الالتحاق بالدراسات العليا
ماذا لو لم اتخرج
لقد انصتوا لها ولم ينصتوا لي، انا لست ذكيا مثلها.
لا استطيع عمل شيء صح، احاول وأحاول ولكن لا شيء يأتي لصالحي
لماذا انفجر اطار السيارة الآن
مديري يقول انه ليس لديه وقتا ليقابلني. اعتقد انه لا يحبني.
لقد غضب مني لاني صصحت له كلامه، هو بيتكلم غلط وانا عايز الناس تحس انه ذكي، واننا زوجين سعداء وناجحين
كيف تساهم المخططات في ظهور الاضطراب
يذكر " بيك " أن الفرد يواجه موقفاً مكون من الكثير من المنبهات. الفرد يميل بشكل انتقائي إلى منبهات محددة ، يقوم بتركيبها معاً في صوره نمط يفهم علي أساسه الموقف. وبالرغم من أن الأفراد المختلفين قد يفهمون الموقف الواحد بطرق مختلفة ، فإن شخصاً معيناً قد يميل إلي أن يكون متسقاً في استجاباته للأنواع المشابهة من المواقف والأحداث
هذه الأنماط الثابتة نسبياً استنادا إلي انتظام التفسيرات لمجموعة من المواقف والأحداث، الأنماط المعرفية الثابتة في صياغة المواقف و تسمي " مخطط ". وعندما يواجه الشخص بظروف معينة فإن المخططات المرتبطة بهذه الظروف تنشط
بمجرد أن تنشط هذه المخططات ذات النوع الاكتئابي فإنها تؤدي إلي الأفكار السلبية والأخطاء المعرفية التي أشير إليها من قبل
خصائص مخططات سوء التوافق المبكرة
حقائق أولية لدي الشخص حول نفسه أو حول العالم أو حولهما معا.
أنها بمثابة اختلال.
أنها دائمة ومقاومة للتغير.
دائما ما يحفزها بعض التغيرات البيئية (مثل فقدان وظيفة أو رفيق).
تكون وثيقة الصلة بالمستويات الانفعالية العليا عندما تنشط.
عادة ما تنتج عن التفاعل بين المزاج الولادي للطفل والخبرات غير السوية مع أفراد الأسرة أو القائمين علي الرعاية
هل المسلمات المضطربة كافية لحدوث الاكتئاب؟
المسلمات المضطربة وحدها لا تفسر نمو الاكتئاب المرضى.
فالمشكلة تظهر عندما تقع أحداث هامة تتشابك مع النظام العقائدي للفرد وبمجرد أن تنشط المسلمات المضطربة يحدث تدفق في الأفكار الذاتية السلبية.
هي سلبية لأنها ترتبط بالانفعالات غير السارة
وذاتية لأنها تظهر في أذهان الأفراد فجأة وليس نتيجة عملية استدلال واضحة
كيفية نمو الاضطراب لدي الفرد وفقا للنظرية المعرفية
استقطاب للحدث الرئيسي.
تركيز انتقائي علي الجوانب السلبية.
الوقوف عند التركيز علي الذات.
تعميمات سلبية حول الذات.
الانسحاب السلوكي فقدان الدافعية.
ظهور الأعراض البدنية للاكتئاب.
عروه العائد تعمل عل زيادة سوء الأعراض.
زيادة السلوكيات السلبية ، والهروب والتجنب
مسار التأثير بواسطة العلاج المعرفي
يبدأ العلاج المعرفي بتوصيل الرسالة التالية للمريض: ”لديك أفكار محدده تسبب لك الضيق ربما تكون تلك الأفكار صحيحة وربما تكون خاطئة ، دعنا الآن نفحص بعض منها“
وفي العلاج المعرفي يتم تشجيع المرضى علي أن يبتعدوا بأنفسهم عن الفكرة الذاتيه عن طريق رؤيتها كفرض يمكن اختباره وليس علي انها حقيقة يجب تقبلها.
كما يهدف العلاج الى إيجاد حلول لمشكلات المريض باستخدام استراتيجيات معرفية – سلوكية وليس فقط مساعدة المريض في أن يفكر بشكل اكثر عقلانية
اساليب وفنيات العلاج المعرفي
اساليب وفنيات العلاج المعرفي
يجمع العلاج المعرفي طرق معرفية وسلوكية في حزمة علاجية تهدف إلى مساعدة الأفراد في فحص وفهم محتوي تفكيرهم.
ثم بعد ذلك يتم تشجيعهم علي إبعاد أنفسهم عن الفكرة عن طريق رؤيتها كفرض يمكن اختبار صحته ليس علي أنها حقيقة يجب أن نقبلها
ويستعير العلاج المعرفي بعض الإجراءات التي تأصلت في مدارس علاجية أخري.
فيما يلي توضيح للأساليب العلاجية التي يستخدمها المعالج المعرفي أثناء العلاج. وقد تم تقسيمها الى أساليب سلوكية ومعرفية بهدف التوضيح مع ملاحظة الصعوبة التي ينطوي عليها الفصل التام بين انواع الأساليب العلاجية عند استخدامها في الواقع.
1- المراقبة الذاتية Self-monitoring
يطلب من معظم المرضي عند بداية العلاج المعرفي أن يقوموا بتسجيل أنشطتهم ساعة بساعة لمده أسبوع علي الأقل
وكذلك تسجيل الأحوال المزاجية المرتبطة بكل نشاط قام به الفرد
ويقدر الفرد الانفعال المصاحب للنشاط علي مقياس رتبي يمتد ما بين صفر إلى 100.
وصفر تعني أسوأ حالة انفعالية مرت به ، 100 تعني افضل الحالات الانفعالية
ودرجة للتمكن أي إلى أي حد كان الفرد ناجح في إنجاز النشاط
تابع: المراقبة الذاتية
أن تسجيل الأنشطة بهذه الصورة يخدم عدة وظائف أبرزها:
إلمام المعالج بالطرق التي يقضي بها المريض وقته .
أنها تعمل كخط أساس للمريض يمكن مقارنته بتسجيلات في فترات متفرقة من العلاج.
يمكن اختبار فروضً تشتق من التسجيلات مثل "بماذا يفيد نزولي من الفراش؟" أو "أنني دائماً تعيس ولن يبهجني شئ. "
الحصول علي تسجيلات لأحداث جيدة معينة أو أحداث سيئة معينة ليتم مناقشتها في الجلسة التالية.
بفحص التسجيلات يمكن تحديد الأنشطة التي ترتبط بالسرور أو التمكن أو المزاج السيئ ثم يتم بعد ذلك السعي لتجنب الرديء منها وإعادة خبرات السرور في الأنشطة المجدولة.
المبالغة في ربط بعض الأنشطة بالانفعال السلبي مثل تقدير أنشطة بدرجة صفر في الانفعال المرتبط به يمكن اكتشافه من جدول تسجيل الأنشطة. وبالتالي مناقشته لتوضيح المبالغة في التقديرات السلبية للأحداث التي يخبرها الفرد. وبهذا نوضح للمريض كيف أنه يقوم بعمل تشويه معرفي في رؤيته للمواقف والأحداث.
2-جدولة الأنشطة Scheduling Activities
كثير من المرضي المكتئبين يذكرون أنهم مغمورون في المعارف التشاؤمية في الوقت الذي يكونون فيه غير نشطين.
ربما يبررون انسحابهم وتجنبهم بان النشاط أو التفاعل الاجتماعي ليس مفيداً أو أنهم يضايقون الآخرين.
وهكذا فإنهم يغوصون داخل مزيد من السلبية والعزلة الاجتماعية.
عاده ما يفسر المرضى المكتئبين عدم النشاط هذا علي أنه دليل علي عدم الكفاءة والعجز الذي يكمل الدائرة المفرغة للاكتئاب
اهداف جدولة الأنشطة
الغرض من جدولة الأنشطة في العلاج المعرفي هو:
رفع احتمال اشتراك المريض في أنشطة كان يتجنبها بدون سبب معقول.
إزالة الصعوبة المتضمنة في اتخاذ القرار بشأن ابتداء النشاط. حيث أن القرار قد اتخذ بالفعل أثناء الجلسة العلاجية، فإن المريض يحتاج فقط أن ينفذ ما تم الاتفاق عليه
جدولة الأنشطة يخدم في مواجهة فقدان الدافعية ، وعدم النشاط والانشغال الشديد بالأفكار الاكتئابية.
كما أن التركيز علي مهام ذات أهداف محددة يقدم للمعالج والمريض بيانات فعلية يمكن من خلالها تقدير القدرة الوظيفية للمريض.
عند التخطيط لجدولة الانشطة يجب مراعاة الآتي
في هذا الأسلوب يراعي أن تكون المهام التي توضع في جدول الأنشطة ليست معقده. فالمرضي يتجنبون عمل المشروعات أو يوقفون المحاولة بعد مواجهة صعوبات وعندما يرتبطون بنشاط محدد الأهداف يميلون إلى تهويل الصعوبات وتهوين قدرتهم علي التغلب عليها
تحليل العوائق المعرفية سوف يعمل مع الأفكار التشاؤمية التي تمنع المريض من بدء المهمة
يجب أن يقدم المعالج المنطق وراء استخدام هذا الاسلوب مع المريض.
وقد تتطلب مجهودا من المعالج لكي ينجح في جعل المريض مقتنعا بفكرة تنفيذ برنامج النشاط
من المهم أن يشدد المعالج علي المبادئ التالية قبل استخدام جدول لتخطيط أنشطة يومية:
لا أحد يمكنه إتمام كل ما يخطط له، لذلك عليك إلا تحزن إذا لم تدرك كل خططك
في أثناء التخطيط اذكر نوع النشاط الذي سوف تتعهده، وليس مقدار ما سوف تنجزه.
حتى أن لم تنجح فتأكد من انك تذكر نفسك بأن محاولة تنفيذ الخطط هي الخطوة الأكثر أهميه. إن هذه الخطوة تقدم لك معلومات مفيدة في وضع الهدف التالي.
خصص في كل مساء وقتا لتخطط لما تريد عمله في اليوم التالي، واكتب خططك لكل ساعة من ساعات اليوم التالي في الجدول.
وجدولة النشاط يخدم كبناء لليوم، ويقدم معلومات لتقدير النشاط اليومي للمريض.
3- أساليب التمكن والسرور Mastery and pleasure Technique
الأفراد المكتئبين يرتبطون بأنشطة ولكنهم لا يجدون فيها كثير من السرور. ويعزو بيك وزملاؤه الفشل في اشتقاق السرورالى:
محاولة الارتباط بأنشطة لم تكن مدعاة للسرور في الوقت السابق على الإصابة بالاكتئاب.
هيمنة المعارف السلبية التي تشوه أي إمكانية للإحساس بالسرور.
عدم الانتباه عند اختيار الأنشطة إلى احساسات السعادة التي قد ترتبط بها
ومن المهم عندما يشترك المريض في نشاط أن يقوم بتسجيل درجة التمكن والسرور المرتبطين بالنشاط
4- تحليل المميزات والعيوب
في هذا التكنيك يقوم المعالج بتشجيع المريض الى تأمل وتحديد مميزات وعيوب نشاط معين يتردد المريض في اتخاذ قرار حياله.مثل:
هل من المفيد ان اقوم بالواجب المنزلى للعلاج؟
هل من الأفضل اخبار زوجتي بما اعانيه من مشاعر سلبية؟
وهي تساعد كثيرا في اكتشاف جوانب الخبرة بحلوها ومرها وتقدير المكاسب والخسائر التي قد يحصل عليها الفرد نتيجة انخراطه في الخبرة او اتخاذه للقرار.
مثال: تحليل المميزات زالعيوب
5- أسلوب المهام المتدرجة graded task technique
المهام التي يتجنبها المريض غالبا هي تلك المهام التي كان من الصعب عليه أن يقوم بها
إن تعديل بناء تلك المهام لجعلها ايسر وابسط شيئا مفيد علاجيا
فالمهام الكبيرة مثل البحث عن وظيفة ، إلقاء كلمة يتم تقسيمها إلى وحدات اصغر
هذه العملية تسمى"علاج النجاح “Success therapy” حيث يفترض أن النجاح في المهام الأولى البسيطة يجعل المريض متشجعاً للتحرك نحو مهام اكثر صعوبة
عند التخطيط لذلك يجب مراعاة ان:
أسلوب المهام المتدرجة هدفه رفع فرص النجاح إلى أقصي ما يمكن عن طريق تقسيم المهام إلى أجزاء صغيرة.
إن تقسيم المهام إلى خطوات يمكن تنفيذها بسهولة ، يقدم تدعيما للمريض
علي المعالج أن يكون متواضعاً في وضع أهداف للمهمة. وذلك لتجنب الميل الشديد لدي المريض للإقلاع عن المحاولة بسبب أفكار ذاتية مثل "لن أستطيع ان اقوم بذلك".
6- التسميع المعرفي Cognitiv Rehearsal
يشير التسميع المعرفي إلى الأسلوب الذي يتضمن سؤالا للمريض أن يتخيل كل خطوة في السلسة المتتالية من الخطوات التي تؤدي إلى إتمام المهمة.
فأحد الصعوبات في علاج المرضي المكتئبين هي انهم فعلا لديهم مشكلات في تنفيذ مهام كانوا يتقنونها في الماضي.
عدد من المتغيرات النفسية قد يؤثر في ذلك مثل، صعوبة التركيز ، التي قد تجعلهم لا يؤدون مهام سلوكية اعتادوا عليها وكانت تتم بشكل ألي في الماضي.
وإجراء التسميع المعرفي يعمل علي إجبار المريض علي أن يعير انتباها لكل تفصيلة أساسية في النشاط ، آو المهمة.
7- لعب الدور role playing
أسلوب لعب الدور يمكن استخدامه لخدمة مدي واسع من الأغراض:
تستخدم لاكتشاف الأفكار الذاتية
تنمية استجابات اكثر عقلانيه
مفيد في تعلم وممارسة المهارات الاجتماعية
لعب الدور يمكن أن يستخدم أيضاً في أن يثبت للمريض وجود وجهات نظر أخري بديلة للموقف.
9- تحدي الأفكار الذاتية السلبية
تعد الأفكار الذاتية والمعتقدات هي لب الموضوع الذي يدور حوله معظم العمل في جلسات العلاج المعرفي
يتركز العمل في هذا الجانب على:
التعرف علي طبيعة الرابطة بين التفكير والانفعال.
التعرف علي طبيعة الأفكار الذاتية.
الإمساك بالأفكار الذاتية السلبية وتحديدها.
فحص الأفكار الذاتية لتحديد مدي دقتها وفائدتها.
التعرف علي ما قد يكون قد حدث من أخطاء معرفية وتشويه معرفي للموقف.
محاولة الاستجابة للأفكار الذاتية وتبني بدائل اكثر تكيفاً.
دور المراقبة الذاتية
يطلب من المريض مراقبة ذاته
في كل مرة يلاحظ فيها أن تغيرا مزاجيا حدث له،عاده تغير في الاتجاه السلبي. علي المريض محاولة أن يستعيد الأفكار التي تظهر فور ظهور تلك المشاعر السلبية.
فهو يقوم بتسجيل الموقف الموضوعي ،
والأفكار التي دارت بذهنه ،
والمشاعر التي أدت إليها تلك الأفكار
بعض فوائد نموذج تسجيل الأفكار
يساعد في فحص واختبار الأفكار الذاتية أن تناقش في ضوء عدة تساؤلات يطرحها المعالج علي المريض أو يطرحها المريض علي نفسه فيما يتعلق بالفكرة المعينة.
الهدف من استخدام هذه التساؤلات هو تعليم الأفراد كيف يقومون بإعادة تقدير أفكارهم. مع ملاحظة أن هذا الهدف لن يتحقق إذا قام المعالج بكل العمل.
لذلك فإن الاستراتيجية الأساسية للتغيير تتضمن استيضاح البدائل من المريض من خلال مناقشة منظمة وحساسة وليس من خلال الإمداد بالبدائل عن طريقة الجدال أو التلقين أو التفسير
بعض فوائد نموذج تسجيل الأفكار
يمكن استخدام الأسئلة التالية في هذا الغرض:
ما الدليل علي صحة هذه الأفكار ؟
ما وجهات النظر البديلة الموجودة ؟
ما مميزات وعيوب هذه الطريقة في التفكير ؟
ما الأخطاء المنطقية التي ارتكبتها ؟
مناقشه الفكرة الذاتية في ضوء التساؤلات السابقة هو أحد أشكال التحدي اللفظي
الافكار الذاتية في ضوء اخطاء التفكير
طريقه أخرى لفحص الأفكار الذاتية قد تكون محاولة استكشاف وتقييم ما قد ارتكبه المريض من أخطاء معرفية في تفسير الموقف في ضوء قائمة التشويهات المعرفية الممكنة التي قد يكون المريض وقع فيها عند تفسيره للموقف.
ويتم ذلك عن طريق تذكير المريض بأنه عضو في الجنس البشرى وانه مستهدف لأشكال عديدة من المبالغة أو أشكال أخرى من التفكير المتحيز.
ويحاول المريض عندئذ خفض الاستنتاجات اللامنطقية أو المستحيلة ويعيد صياغتها بطريقة أقل تطرفا. أو أن يقوم المريض بتحليل الاستنتاج مستخدما طريقة التساؤلات المذكورة بأعلى.
اسلوب السهم المنحدر ( الهابط)
أحد الطرق أيضا التي تستخدم في التحدي اللفظي للأفكار الذاتية هي طريق السهم المنحدر
ويتضمن هذا الأسلوب تحديد الموقف المشكل بالطريقة المعتادة ، والانفعالات المكدرة و الأفكار السلبية التي يخبرها الشخص داخل الموقف
وبدلا من تحدى الأفكار نفسها فان المعالج يوجه للمريض سؤالا كالآتي :"نفترض أن ذلك حقيقي فعلا، فماذا يعنى ذلك بالنسبة لك؟ أو ماذا يقول ذلك في رأيك ؟، ما الذي سيحدث إذن؟ إذا كان الآمر كذلك فما أسوأ شئ في ذلك ؟"
وضع قوائم الرصيد الايجابي للفرد
اعداد واستخدام بطاقات التكيف
وضع مدرج للاهداف وفقا لمستويات الصعوبة للمهمة
إعداد الأهداف وفقا لحجم الجهد والاهمية
وماذا بعد الأفكار الذاتية؟ مرحلة تعديل البناءات المعرفية والمخططات
في المرحلة الوسطي من العلاج يكون هناك بعض العمل علي الافتراضات الضمنية والمخططات الأساسية.
يتم تحديد الافتراضات الضمنية اللاتكيفية ومناقشة الارتقاء التاريخي لها، وهذا يساعد المريض في فهم الأنماط التي تم تحديدها. فبدون ذلك يكون من الصعب علي المريض أن يدرك طريقته الخاصة في تفسير الأحداث في العالم بنظارة قاتمة.
في مرحلة تالية من العلاج بعد عده جلسات من مناقشة الأفكار الذاتية و التدريب علي فحصها، فإن المعالج و المريض سوف يلاحظان نوعا من الاتساق في أنواع المعتقدات المتضمنة في الاضطراب الانفعالي لدي المريض.
هذا الاتساق لن يوجد في المستوي السطحي بل أنه يقع في مستوي المعاني الشخصية أو المخططات
وهنا تبدا مرحلة العمل على المعتقدات الأساسية او المخططات
فمن المؤكد أن الانفعالات غير المبررة ممكن أن تترك المريض فريسة لمشاعر العجز والاعتقاد بأنه لديه عيب أساسي بشكل ما.
تعديل البناءات المعرفية والمخططات
وفي هذا الجانب ، يعمل العلاج المعرفي في مستوي من العمق كذلك المستوي الذي يحدث في مناحي العلاج النفسي التي تهدف إلى فهم تأثير الخبرات المبكرة علي الاتجاهات والاهتمامات الحالية في حياته
لفحص الافتراضات الضمنية في هذه المرحلة من العلاج، يقوم العميل والمعالج بملاحظة الاتساق في أنواع المعتقدات التي تتكامل مع المشاعر المرضية.
هذا الاتساق لن يكتشف علي المستوي السطحي ولكن في مستوي أعمق من المعاني الشخصية فعلي سبيل المثال كثير من مدخلات الفرد تتضمن الاعتقاد بأنه:
"إذا لم أكن الأفضل فهذا يعني أنني عديم القيمة".
والافتراضات يتم تحديدها وتحليلها بطرق مشابهة لما يحدث مع المعتقدات والأفكار
الهدف من ذلك يكون تغيير المخططات الضمنية اللاتكيفية وخفض خطر التعرض للانتكاس الاكتئابي
التجارب السلوكية وتعديل المخططات
بالإضافة إلى أسلوب المناقشة والذي يتبع الحوار السقراطي في المناقشة يمكن استخدام التجارب السلوكية للتأكد من صحة الافتراضات الضمنية أو المعتقدات.
والتجارب السلوكية التي تصمم لاختبار المعتقدات ،إذا تم تصميمها وتنفيذها بشكل مناسب، قد تعمل على تعديل معتقدات المريض أكثر من الأساليب اللفظية أثناء الجلسة
عند تصميم التجارب السلوكية يؤخذ في الاعتبار:
إعداد هذه التجارب بعناية يؤثر بشدة في تأثيرها علي التغير المعرفي للفرد.
أولا يجب أن يتم تحديد الفكرة المطلوب اختبارها في التجربة.
ثم يتم تجهيز تجربه محدده لاختبار صدق الفكرة الذاتية.
يجب أن تعد التجربة بطريقة تزيد من فرص الحصول علي نتيجة إيجابية بأقصى حد.
ويتم تصميم التجربة مثلها مثل البحث العلمي. حيث تبدأ بعمل تنبؤ أو افتراض، ثم يتم مراجعة الدليل المؤيد والدليل المعارض لهذا التنبؤ.
ثم يتم تجهيز تجربة لاختبار صدق هذا التنبؤ سواء في الحياة الواقعية أو عن طريق لعب الدور في أثناء الجلسة العلاجية.
ويتم ملاحظة نتائج التجربة وكتابتها في ملاحظات الجلسة.
ويتم تغليف ذلك بعمل استخلاصات عامة حول ما تم تعلمه من التجربة مثال ذلك "من الأفضل إلا تقوم بعمل تنبؤات حول ما سيرد به الناس الآخرين عليك بل اكتشف ذلك بموقف فعلي".