المسنـــد فـي تطويــر الأبــحاث والرعايــة الصحيــة أ.د محمــد أديـــب العسالــي

مقدمة الطبعة العربية 5
لمحة عن المؤلفين 9
شكر 10
تقديم 11
تمهيد 13
13 ( وليم سيلفرمان، أين البرهان ( 1
الفصل الأول: جديد– لكن ليس أفضل وربما أسوأ 15
-1 تأثيرات سيئة غير متوقعة 17
-2 تأثيات مرجوة لم تتحقق 21
28 الفصل الثاني: مستخدم و لكن غير مجرب جيدا
-1 عندما لا يكون المزيد بالضرورة أفضل 28
-2 مسح الأصحاء بحثا عن علامات مرضية باآرة 33
-3 هل من الحكمة مسح أضراس العقل المنطمرة؟ 40
-4 إذاً، فلنلازم السرير 41
الفصل الثالث: مبادئ التجريب العادل للعلاجات 43
-1 التجريب العادل للعلاجات الطبية 44
-2 ما أهمية المقارنة؟ 44
-3 يجب على المقارنة أن تتعامل مع غوض حقيقي 46
-4 تجنب المقارنات المنحازة 47
-5 انحياز اختلاف المرضى الذين تتم المقارنة بينهم 48
-6 الانحياز في تقييم حاصل العلاج 50
-7 تفسير المقارنات غير المنحازة 51
-8 دور الصدفة 52
-9 آشف واستقصاء التأثيرات غير المتوقعة للعلاجات 53
-10 أخذ آل البراهين ذات الصلة بعين الاعتبار 55
-11 التعامل مع النشر المنحاز للبراهين المتوفرة 56
-12 تجنب انحياز الانتقاء من البراهين المتوفرة 57
-13 استخدام التحليل البعدي لتخفيف دور الصدفة 57
الفصل الرابع:التعامل مع غموض تأثيرات المعالجات 59
-1 التأثيرات الدرامية: واضحة ولكن نادرة 60
-2 التأثيرات المتواضعة: شائعة ولكن غير واضحة 62
-3 عندما يختلف الأطباء 63
-4 تخفيف غموض تأثيرات العلاجات 69
-5 الأخلاق ولجان الأخلاقيات ومصالح المرضى 73
الفصل الخامس: البحث العلمي السريري:الجيد و 77
السيئ و غير اللازم
-1 أبحاث جيدة 77
-2 أبحاث سيئة 79
-3 أبحاث لا لزوم لها 82
الفصل السادس:أبحاث أقل، أبحاث أفضل، إبحاث 84
سليمة الموجبات
-1 أبحاث أقل 84
-2 أبحاث أفضل 87
-3 أبحاث سليمة الموجبات 90
الفصل السابع: تحسين التجارب العلاجية هو مسؤولية 94
الجميع
-1 حاجة المرضى للمعلومات 97
-2 المخاطرة بتجارب علاجية عادلة 103
-3 خطوات باتجاه تجريب أفضل 106
-4 آيف يجب أن يساهم المرضى والمواطنين 109
الفصل الثامن: التخطيط لثورة 112
-1 حالة السيد جونز 112
-2 خطتنا 114
- تشجيع النزاهة عندما يحيط الغموض 114
بتأثيرات العلاجات
- مواجهة ازدواجة معايير الموافقة على 114
العلاج المقدم ضمن وخارج التجارب السريرية
- زيادة المعرفة بكيفية الحكم على 114
مصداقية ادعاءات التأثيرات العلاجية
- زيادة المقدرة على تحضير وصيانة ونشر
المراجعات المنهجية للبراهين البحثية على
التأثيرات العلاجية
- مواجهة سوء التصرف العلمي وتضارب 115
المصالح داخل مجتمع البحث الطبي
- مطالبة الصناعة بتقديم براهين أفضل 115
وأآمل وأآثر دلالة عن تأثيرات العلاجات
115
- تحديد وترتيب أبحاث تتعامل مع
أسئلة عن تأثيرات العلاجات يعتبرها
الأطباء والمرضى هامة
الخلاصة 117
المراجع 119
مصادر معلومات إضافية 131
-1 فهم التجارب السريرية العادلة 131
-2 معلومات عن تأثيرات العلاجات 131
-3 المساهمة بالأبحاث العلمية 131
ثبت المصطلحات



فورشيرد

http://adf.ly/DzXwa

الارشيف
http://adf.ly/E4Vm3

فكرت كثيرًا قبل أن أبدأ بترجمة هذا الكتاب الذي يعتقد مؤلفوه أن أي
مواطن يجب أن يقرأه. فهل تنطبق رؤيتهم تلك على المواطن العربي أيضًا،
سواء أكان مريضًا أم طبيبًا أم ممرضًا أم سياسيًا؟
يقدم مؤلفوا هذا الكتاب عدة قناعات آمنوا بها – وشاركتهم إيمانهم بها – منذ
عدة عقود من الزمن.
القناعة الأولى هي أن ممارسة الطب يجب أن لاتبقى تكرارًا روتينيًا
لمعلومات قرأها الطبيب أو سمعها وحفظها عن ظهر قلب. فالمعلومات تتجدد
باستمرار، وعلى الطبيب أن يستمر بتطوير معارفه طيلة الحياة عن طريق التساؤل
المستمر عن جدوى مايقدمه لمرضاه من تداخلات. فالعلم تراكمي، والطبيب
مطالب بأن يرى المعلومات الجديدة في ضوء ماسبقها من معارف متبعًا لتحقيق
ذلك طريقة المراجعة المنهجية. والمراجعة المنهجية هي مراجعة كل الأبحاث التي
تناولت تداخ ً لا طبيًا ما عبر التاريخ وبأي لغة وفي أية دولة. وللمراجعة المنهجية
أصول يوضحها هذا الكتاب، فمن بين أكوام المنشورات، يجب انتقاء ماهو موثوق
وهام، ثم دمج نتائجه والتوصل إلى أفضل برهان علمي متوفر حول التداخل الطبي
المدروس، سوا ء أكان تداخ ً لا تشخيصيًا أم علاجيًا أم وقائيًا.
القناعة الثانية هي أن أفضل أشكال البحث العلمي نوعي ً ة عند
تقييم جدوى التداخلات الطبية هو النوع الذي يعرف بالتجربة المضبوطة
المعشاة. التجربة خير برهان قول مأثور ما زال صالحًا، ولكن للتجربة أصول
لابد منها إذا كانت الغاية التوصل إلى نتائج موثوقة، لذلك فلابد من أن تكون
التجربة مضبوط ً ة، ومن أن تكون معشاة (أو عشوائية). ويقصد بكلمة مضبوطة
هنا وجود مقارنة بين مجموعتين من المرضى تعطى إحداهما العلاج المدروس
وتعطى الثانية علاجًا آخر للمقارنة. أما كلمة معشاة فتعني توزيع المرضى
المشاركين بالتجربة على مجموعتي المقارنة بشكل عشوائي، وفي هذا الكتاب
توضيح لأهمية المقارنة ولأهمية التوزيع العشوائي وهما مفهومان هامان من
المفاهيم المستخدمة في البحث العلمي الطبي، والتي يستعرض هذا الكتاب أهمها
بسلاسة. وبدون أن يصرح بذلك علاني ً ة، يقدم هذا الكتاب أيضًا شرحًا مبسطًا
لمبادئ علم الاحصاء الحيوي وعلم الوبائيات المستخدمة في تصميم وتنفيذ
الأبحاث العلمية الصحية.
القناعة الثالثة هي أنه لايمكن صبغ التداخلات الطبية إما باللون
الأبيض أو باللون الأسود فقط، فمعظم التداخلات الطبية رمادية اللون: لها
فوائدها ولها محاذيرها، ولرغبات المريض أهمية كبرى في ترجيح كفة الفوائد
أو المحاذير. لذلك فإن الأطباء مطالبون باتخاذ موقف مسؤول لايكتفي بالإقرار
بوجود التداخلات الرمادية، بل يتعداه باتجاه الإقرار بأن فوائد ومحاذير الكثير
من المداخلات مازال مجهو ً لا، وتوضيح ذلك للمرضى والتعاون معهم لسد مثل
تلك الثغرات المعرفية.
القناعة الرابعة هي أن فهم مبادئ البحث العلمي الصحيح
ضروري ليس للطبيب والباحث والمدير فحسب، بل أيضًا لأي مريض أومواطن
عادي، بسبب ما لهذه المبادئ من انعكاسات على صحتهم. فالمرضى يجب أن
لايبقوا متلقين سلبيين للرعاية الصحية، ومتفرجين بانتظار أبحاث جديدة قد تكون
مفيدًة لهم. بل يجب أن يعملوا على قلب مشاكلهم الصحية إلى مشاريع للبحث
العلمي، وأن يساعدوا في تنفيذ التجارب وفي تطبيق نتائجها. ورغم أن كلمة
تجريب توحي بأن الطبيب ليس متأكدًا من أفضل علاج لحالة مرضية ما، فإنه
يجب الاعتراف بأن ذلك هو الواقع، وبأنه لابد من التجريب في كثير من
الأحوال للتعرف على العلاج المناسب. ولكن ليس التجريب عن طريق وصف
علاج رمادي وإدعاء المعرفة بأصله وفصله زورًا وبهتانًا، بل التجريب العلمي
العلني الشفاف الخاضع للمراقبة العلمية والأخلاقية.
هل هذا مهم للمواطن العربي، مريضًا كان أم عام ً لا في مجال الرعاية
الصحية؟ من المؤسف أن الوطن العربي لايشهد في أيامنا هذه انتاج الكثير من
الأبحاث العلمية، لذلك فلايمكن توقع أن الكثير من المرضى ومن العاملين في
الرعاية الصحية سيشاركون بتصميم وتنفيذ أبحاث علمية. ولكن ذلك لايعني أن
المواطن العربي يجب أن يبقى جاه ً لا بكيفية إجراء البحوث العلمية ولو في
أجزاء أخرى من العالم، فنتائج تلك الأبحاث توجه سياساتنا الصحية وتؤثر على
صحتنا. فكثيرًا ما يتم إدخال علاج جديد إلى الأسواق العربية فقط لأن إحدى
الدول المتقدمة قد وافقت عليه. ولكن للسلطات الصحية أخطاؤها حتى في الدول
المتقدمة، والموافقة لاتعني بالضرورة أن تلك السلطات لاتهتم إلا بصحة الشعب،
فهناك الكثير من المصالح التجارية والأكاديمية وغيرها من المصالح التي قد
تتطلب إخفاء الحقيقة وتضليل البشر – كما يوضح هذا الكتاب. لذلك، فحتى لو
بقينا مجرد مستهلكين لنتائج ما يقوم به غيرنا من أبحاث، يجب أن نصبح
مستهلكين مستنيرين قادرين على تمييز البحث الجيد من السيء. فلكثير من
الأبحاث دوافع لاعلاقة لها بمصالح المرضى، بل بجشع الممولين وبأنانية
الباحثين. أما إذا أردنا المساهمة بالأدب الطبي العالمي، فعلى مؤسساتنا
لأكاديمية وصناعاتنا الدوائية أن لاتتبع النموذج الذي يهدف إلى الشهرة والربح
فقط، وأن تولي اهتمامًا أكبر للتنمية الاجتماعية وللتعاون بين الباحثين والممولين
والمرضى. وتشكل المراجعة المنهجية المصممة لحل مشاكل صحية تهم
المرضى طريق ً ة للاستفادة من الأدب الطبي العالمي، ولتطويره بشكل يزيد من
مساهمة الأطباء والباحثين العرب بالبحث العلمي العالمي.
هل يمكننا تطبيق ذلك عمليًا؟ هل يمكن لمواطن أو مريض أو باحث أو
طبيب عربي المساهمة في الإجابة على أسئلة هامة للمرضى ولأهلهم وللأطباء
ولبقية العاملين في الرعاية الصحية في مختلف أرجاء العالم؟
الفصام مرض نفسي مزمن ومد  مر تتوفر له علاجات ف  عالة تضبط أعراضه،
ولكن الكثير من المرضى وأهلهم يكررون السؤال: متى أوقف الدواء؟. تهم
الإجابة على هذا السؤال ملايين المرضى وأسرهم لأن الفصام يصيب حوالي
%1 من أي مجتمع بغض النظر عن درجة تطور المجتمع وغناه ومعتقداته
الثقافية والدينية وغيرها. وقد نوقش هذا السؤال في أحد اجتماعات الرابطة
العربية السورية للأطباء النفسيين، فكانت هناك إجابات متعددة، معظمها منطقي
ولكن لم يكن أي منها مسندًا ببرهان بحثي. فالجواب الموثوق يجب أن يأتي من
تجارب سريرية معشاة على مرضى عولجوا واستقرت حالتهم ثم تم توزيعهم
بشكل عشوائي على مجموعتين تتابع إحداهما العلاج وتوقفه الثانية. تتطلب مثل
هذه التجربة وقتًا وجهدًا وما ً لا لمتابعة مجموعتي المقارنة بهدف التأكد من
معدلات تعرض المرضى في كل منهما لحواصل هامة للمرضى مثل نكس
المرض. ولكن تصبح هذه التجربة غير لازمة إذا كان قد سبق إجراؤها،
والطريقة المتبعة للتأكد من ذلك هي المراجعة المنهجية للأدب الطبي.
قامت مجموعة من الباحثين السوريين بإجراء تلك المراجعة فعثروا على
أكوام من المنشورات العلمية فصلوا غثها عن ثمينها فانتهوا إلى تحديد عشر
تجارب سريرية معشاة تقارن بين إيقاف العلاج وبين متابعة العلاج. وكان
الجواب الذي حصلوا عليه شافيًا 1 ويمكن استخدامه لإغناء معارف الأطباء
ولتوضيح عواقب استمرار أو قطع العلاج لأي مريض ولأي مواطن في أي
ركن من أركان العالم. علمًا بأن هذه المراجعة المنهجية هي واحدة من عدد
متزايد من المراجعات المنهجية التي يضيفها إلى الأدب الطبي العالمي باحثون
من سوريا والسعودية ومصر وغيرها من الدول العربية.
أما بالنسبة للممارسة الطبية اليومية فضرورة تغييرها في بلداننا العربية
لاتختلف عن ضرورة تغييرها في باقي أرجاء العالم. فقد تبدلت طبيعة المشاكل
الصحية الأهم التي يعاني منها مواطننا العربي من أمراض انتانية حادة وعابرة
إلى أمراض مزمنة يجب التعايش معها. كما تبدل هدف العلاج فلم يعد الشفاء
التام ممكنًا في معظم الحالات، وأصبح تخفيف المعاناة وتحسين نوعية حياة

المريض غاي ً ة مرجوًة. وبينما كان الموقف الأبوي "الفارض للعلاج" للأطباء
مقبو ً لا في رعاية المصابين بأمراض حادة قابلة للشفاء خلال فترة قصيرة من
الوقت، فإن هذه الأبوية لم تعد مناسب ً ة للتعامل مع أمراض لعلاجاتها تأثيرات
نسبية ترافقها أعراض جانبية مزعجة. لذلك فعلى الأطباء تغيير مواقفهم، وعلى
المرضى المطالبة بهذا التغيير. على الطبيب إغناء خبرته بأفضل براهين البحث
العلمي المتوفرة والتوصل إلى القرار العلاجي الأنسب فقط بعد التشاور مع
المريض وأخذ رغباته بعين الاعتبار. وتلك هي أسس ممارسة الطب المسند
(الخبرة السريرية، والبراهين البحثية، ورغبات المريض) الذي بدأ بالانتشار في
كثير من الدول العربية. لقد ضاق الخناق كثيرًا في الدول المتقدمة على كل
طبيب يوحي لمرضاه بأنه يعرف كل شيء فيخاطر بصحتهم بطرق غير مسؤولة
لايمكن تبريرها لاعلميًا ولا أخلاقيًا. كما ضاق الخناق على كل طبيب يستمر
بتصريف أمور مرضاه بنفس الطرق التي تعلمها في كلية الطب قبل سنوات
عديدة، أو التي تعلمها من كتب مهترئة أو سمع عنها من مصدر ما. وقد آن
الأوان لكي ينضم الأطباء العرب إلى ركب الأطباء الذين يقرون بوجود ثغرات
في معارفهم وبأنهم غير معصومين، ولكنهم جاهزون للتعلم ولتطوير ممارستهم
باستمرار طيلة فترة حياتهم المهنية.
أعتقد أنه من الضروري أن يستفيد كل مواطن عربي من القناعات التي
يقدمها مؤلفوا هذا الكتاب بشكل واضح وسلس. وإذا كان بعض هذه القناعات
جديدًا على القارئ العربي 2، فلدى المؤلفين قناعات أخرى لا ينبغي أن تكون
غريب ً ة عنا. فقد عبر الأستاذ الدكتور إيان تشالمرز مرًة، أثناء حديث شخصي،
عن قناعته بأن تطوير الأبحاث الطبية والرعاية الصحية في الوطن العربي
يتطلب وحدًة عربية !!!
دمشق حزيران 2007
د. محمد أديب العسالي
رئيس لجنة التطوير المهني المستمر