علاجات الفصام والإضطرابات الذهانية

أوصت الخطوط الإرشادية لـ نايس (National Institute for health and Clinical Excellence NICE ) للالتزام بالدواء بانه يجب إشراك المرضى قدر الإستطاعة فى قرار اختيار الدواء الذى يوصف لهم, ويجب على الأطباء ان يكونوا على وعى بأن معرفة وتشخيص المرض ومعرفة تأثير الدواء يؤثر على مدى التزام المريض بالعلاج. مطابقةً مع هذه النصيحة العامة التى تغطى كل مجالات الرعاية الصحية, أكدت الخطوط الإرشادية لـ نايس (NICE) لمرض الفصام أهمية اختيار المريض للدواء بدلا من وصف نوع معين من مضادات الذهان كخط أول للعلاج.

مضــــــــادات الذهـــــــــــــــان
علاجات الفصام والإضطرابات الذهانية
1
مضادات الذهان – مقدمة عامة

أوصت الخطوط الإرشادية لـ نايس (National Institute for health and Clinical Excellence NICE ) للالتزام بالدواء بانه يجب إشراك المرضى قدر الإستطاعة فى قرار اختيار الدواء الذى يوصف لهم, ويجب على الأطباء ان يكونوا على وعى بأن معرفة وتشخيص المرض ومعرفة تأثير الدواء يؤثر على مدى التزام المريض بالعلاج. مطابقةً مع هذه النصيحة العامة التى تغطى كل مجالات الرعاية الصحية, أكدت الخطوط الإرشادية لـ نايس (NICE) لمرض الفصام أهمية اختيار المريض للدواء بدلا من وصف نوع معين من مضادات الذهان كخط أول للعلاج.


إن مضادات الذهان فعالة سواء في الحالات الحاده او المزمنة لعلاج الفصام والاضطرابات الذهانيه الاخري لكنها تختلف في خصائصها الدوائية و نشاطها و فعاليتها و تأثيرها وتحملها بشكل عام, لكن ربما يكون الأكثر أهمية أن الإستجابة والتحمل يختلف بين المرضى. هذه الإستجابة الشخصية تعنى أنه لايوجد مضاد ذهان واضح (محدد) مناسب كخط أول للعلاج لكل المرضى.


الفعالية النسبيىة

إلحاقا بنشرة كاتى CATIE و كتلاس Cost Utility of latest antipsychotic drugs in Schizophrenia study (CUtLASS) , فان الجمعية العالمية للطب النفسى عرضت المؤشرات المتعلقة بالفعالية النسبية لـ 51 نوع من الجيل الأول لمضادات الذهان FGAs و 11 نوع من الجيل الثانى لمضادات الذهان SGAs وكان ملخصها أنه إذا تم تقليل الفارق فى الأعراض خارج الهرمية EPS باستخدام جرعات مناسبة وعدم استخدام مضادات الكولين , فإنه لايوجد دلائل قطعية تدعم أى مميزات للجيل الثانى من مضادات الذهان عن الجيل الأول من مضادات الذهان.

وبالنظر كصنف Class فان الجيل الثانى لمضادات الذهان قد يكون لديه ميل أقل لأن يسبب أعراض خارج هرمية EPS ولكن يستعاض عن هذا بالميل الأعلى لإحداث أعراض جانبية أيضية
عند مقارنة كل واحد من الجيل الثانى لمضادات الذهان ببعضهم البعض (باستثناء كلوزابين ) فقد يظهر أن اولانزابين أكثر تأثيرا من أربيبريزول وكوتيابين و زيبراسيدون. وقد ظهر من المحاولات العلاجية أنها FGA-controlled trials توضح أولوية اولانزابين و ريسبيردون و اميسولبريد. مجموع هذه الإختلافات صغير ولا بد ان يقارن بالأعراض الجانبية المرتبطة بكل واحد من مضادات الذهان.


إن كلا من الجيل الأول والثانى لمضادات الذهان يرتبط بعدد من الأعراض الجانبية, والتى تشمل زيادة الوزن, نقص شحميات الدم dyslipidemia , فرط برولاكتين الدم, خلل جنسى, المتلازمة خارج الهرمية EPS , أثر مضادات الكوليناتِ Anticholinergic effects , الهمدان , وانخفاض ضغط الدم الإنتصابى. الملف التفصيلى يختلف من دواء لآخر (راجع الفصول الخاصة بالأعراض الجانبية). وتعتبر الأعراض الجانبية سبب شائع لإيقاف العلاج. والمرضى لا يذكرون الأعراض الجانبية بصورة تلقائية دائما كما أن نظرة الطبيب النفسى لشيوع وأهمية الأعراض الجانبية تختلف بصورة واضحة تبعا لخبرة المريض. وعلى ذلك فالأسئلة الموجهة للمريض تكون مبنية على جدول أو نظام يبنى عليه الطبيب حل المشكلة التى هو بصددها بالإضافة الى الفحص الطبى والإختبارات الكيميائية الحيوية المناسبة هى الطريقة الدقيقة الوحيدة لتحديد وجود الأعراض الجانبية ومدى حدة هذه الأعراض أو الحدة المتوقعة لها. Patient-completed checklists ( أى أنه جدول مكتوب فيه الأسئلة وعلى المريض الإجابة عليها بخطأ X أو صواب √) مثل ميزان جلاسجو للأعراض الجانبية لمضادات الذهان GASS او ميزان جامعة ليفربول لتقييم الأعراض الجانبية لمضادات الذهان LUNSERS قد تكون خطوة أولى مفيدة فى هذه العملية.
إن عدم التزام المريض بالعلاج بمضادات الذهان أمر شائع ولذلك فان وجود ضمانة إعطاء العلاج وارتباطها بتحضيرات الحقن المتخزنة (طويلة المدى) أمر مساعد بقوة. وبمقارنتها بأقراص مضادات الذهان, فإن هناك احتمال قوى بان الحقن المتخزنة (طويلة المدى) ترتبط بحصيلة عامة أفضل وبانخفاض معدل الحجز بالمستشفى.


فى المرضى الذين لم تُظهر أعراضهم استجابة لمحاولات متتابعة من اثنين أو اكثر من مضادات الذهان, فإن كلوزابين هو الأقوى تأثيرا واستخدامه فى هذه الحالات تنصح به نايس NICE .


هذا الباب يشمل علاج الفصام بمضادات الذهان, الاثار الجانبة لهذه الأدوية وكيفية التعامل مع هذه الأثار الجانبية.

مضادات الذهان – الحد الأدنى للجرعات المؤثرة

الجدول التالى يوضح الحد الأدنى للجرعة من مضادات الذهان التى قد تكون مؤثرة فى الفصام (فى النوبة الأولى أو الإنتكاسة) على الأقل سيستجيب بعض المرضى للجرعة المقترحة, بينما يحتاج اخرون إلى جرعات أعلى. وبمعرفة الإختلافات فى استجابة الأفراد, يجب اعتبار كل الجرعات بشكل تقريبى. ويجب إعتماد الجرعات الأولية من مصادرها لكن الأراء المتفق عليها يجب استعمالها ايضا (مثل توافر نصوص معيارية مثل British National Formulatory BNF و SP). نفتصر على ذكر الجرعات عن طريق الفم للادوية الأشهر استعمالا.
جدول الحد الأدنى للجرعة المؤثرة يوميا
الجيل الأول لمضادات الذهان:

كلوربرومازين

النوبة الأولى: 200 مجم *
الإنتكاسة: 300 مجم

هالوبيريدول

النوبة الأولى: 2 مجم
الإنتكاسة: < 4 مجم

سولبرايد

النوبة الأولى: 400 مجم *
الإنتكاسة: 800 مجم

ترايفلوبيرازين

النوبة الأولى: 10 مجم *
الإنتكاسة: 15 مجم


الجيل الثانى لمضادات الذهان

اميسولبرايد

النوبة الأولى: 400 مجم *
الإنتكاسة: 800 مجم

اريبيبرازول

النوبة الأولى: 10 مجم *
الإنتكاسة: 10 مجم

اسينابين

النوبة الأولى: غير معروف
الإنتكاسة: 10 مجم *

بافيبرونوكس

النوبة الأولى: غير معروف
الإنتكاسة: 20 مجم *

ايلوبيريدون

النوبة الأولى: 4 مجم *
الإنتكاسة: 8 مجم *

اولانزابين

النوبة الأولى: 5 مجم
الإنتكاسة: 10 مجم

باليبيريدون

النوبة الأولى: 3 مجم *
الإنتكاسة: 3 مجم

كوتيابين

النوبة الأولى: 150 مجم *
الإنتكاسة: 300 مجم

ريسبردون

النوبة الأولى: 1-2 مجم
الإنتكاسة: 3-4 مجم

سيرتيندول

النوبة الأولى: غير مناسب
الإنتكاسة: 12 مجم

زيبراسيدون

النوبة الأولى: 80 مجم *
الإنتكاسة: 80 مجم

زوتيبين

النوبة الأولى: 75 مجم *
الإنتكاسة: 150 مجم


* البيانات المتاحة قليلة جدا

ضــــــــادات الذهـــــــــــــــان
علاجات الفصام والإضطرابات الذهانية
0
الإنتكاسة أو الصورة الحادة للفصام
(مع التأكد من إلتزام المريض بالعلاج)

ملاحظات:

أدوية الجيل الأول لمضادات الذهان قد تكون أقل فعالية - بدرجة بسيطة – من بعض الجيل الثانى, ولذلك على الأرجح يجب أن تُدخر أو تُحجز كخط ثانى للعلاج بسبب إحتمالية حدوث نتائج اضعف مقارنة بأدوية الجيل الثانى وكذلك لزيادة خطر حدوث اضطراب بالحركة خاصة خلل الحركة المتأخر tardive dyskinesia .
يعتمد الإختيار بنطاق واسع على مقارنة الأثار الجانبية ونسبة حدوث التسمم النسبى لكل دواء, ويظهر أو يبدو أغلب المرضى قادرون على الإختيار المعتمد على المعلومات التى تلقوها عن هذه العوامل والآثار, بالرغم من أنهم عمليا وفى الواقع نادرا ما تكون هناك احتمالية لمشاركتهم فى اختيار الدواء خصوصا فى بلادنا الفقيرة التعبانة والمريض فيها ليس له أى إختيار لأن حالته المادية والثقافية لاتسمح له بهذا الإختيار.
فى حالة وجود فشل تجربة علاجية سابقة (لكن ليست عدم استجابة مؤكدة للعلاج), يعتبر اولانزابين أو ريسبيردون اختيارات أفضل من كوتيابين. ويجب أن يستعمل اولانزابين, بسبب الوفرة من الدلائل التى تؤيد أفضليته – ولو بدرجة بسيطة – عن باقى مضادات الذهان, يجب ان يستعمل دائما قبل كلوزابين إلا عند وجود موانع للإستعمال.
عند التاكد من وجود مقاومة او عدم استجابة للعلاج (عدم الإستجابة لإثنين على الأقل من مضادات الذهان), فإن الدلائل المؤكدة تدعم استعمال كلوزابين (وكلوزابين فقط).


(فى حالة الشك فى التزام المريض بالعلاج أو التأكد من عدم التزامه)

* الوسائل المساعدة على الإلتزام بالدواء (e.g: Medidose system ) لا تعتبر بديلا لتعليم المرضى. فان الهدف النهائى أو الأساسى هو تعزيز أو توفير حياة مستقلة أو حرة دون إعتماد على الآخرين. وربما يحتاج المرضى قبل استكمال الوسائل المساعدة الخاصة بهم إلى أن يكونوا قد حصلوا أولا على التدريب والدعم. ويجب ملاحظة أن هذه الوسائل المساعدة تعتبر ذات فائدة قليلة إذا لم يتم تحفيز المريض وتشجيعه على الإلتزام بالعلاج الموصوف. وكذلك ملاحظة أن بعض الأدوية غير مناسبة لاستعمالها او تخزينها فى هذه الوسائل المساعدة على الإلتزام بالدواء.