المُعَالجَةُ المُحافِظَة لخَللِ الوظيفَة الانتصابيَّة: المنشطات الجنسية والأَدْوِيَةُ الفمويَّة والمَوْضِعِيَّة

منذُ إدخالِ الفياغرا (السِّيلدينافيل) من قبل شركة فيزَر، والسيالس (التَّادالافيل) من قبل شركة ليلي - أيكوس، والليفيترا (الفاردينافيل) من قبل شركة باير - غلاكسو، نشأت حربٌ تجارية بين الشركات المصنِّعة لها. وقد أنفقت هذه الشركاتُ العملاقة نحو 400 مليون دولار كمعدل وسطي بالسنة على الدِّعاية والتَّرْويج لمنتجاتها، واضعةً نُصْبَ أَعْينِها السوقَ العالميّة الكبيرة والمنفعة المحتملة، حيث بلغت العوائدُ عام 2005 نحو 2.5 مليار دولار. وتُمَثَّلُ الفياغرا حالياً نحو 60٪ من السوق العالمي، في حين يشترك السيالس والليفيترا في النسبة المتبقية وهي 40٪.

نتيجةً لما سبقَ، سمع معظمُ النَّاس عن مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 هذه، لأنَّها الأدويةَ السَّائدة الاستعمال "وعلى الهواء" في معالجة العجز الجنسي، لكنَّهم لا يعرفون إلاَّ القليلَ عن هذه الأدوية وآليَّة عملها. كما أنَّ الكثيرَ من النَّاس ليست لديهم فكرةٌ عن وجود سبل إضافية في الترسانَة المضادَّة للعجز في تحقيق الانتصاب. ويغطي هذا الفصل سلسلةَ الأدوية الفمويَّة (التي تؤخذ عبر الفم) والموضعية، والمواد الأخرى التي تقدِّم للمرضى خياراتٍ مختلفةً في المعالجة المحافظةِ للعجز في تحقيق الانتصاب.

مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5

يَتطلَّبُ الفهمُ الكامل لآليَّةِ تأثير مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 معرفةً بالملامح البارزَة لفيزيولوجيةِ الانتصاب. فعندَ التَّنْبيهِ الجنسي، يُطْلَقُ أكسيدُ النِّتْريك (NO) من النِّهايات العصبية اللاودِّية وغير الأدريناليَّة الفِعْل/غير الكولينيَّة الفِعْل (NANC)، وربما من بطانة الأوعية الدموية، في القضيب. وعندما يدخلُ أكسيدُ النِّتْريك الخلايا العضليةَ الملساء لشرايين القضيب وجيوبه الوعائية، يؤدِّي إلى تَنْبيه أنـزيم مُحَلِّقَة الغوانيلات وتحويل ثلاثي فُوسْفَات الغوانوزين (GTP) إلى أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي (cGMP)، وهو مُرْخٍ قَوي للعضل الأملس وموسِّع وعائي، يَقومُ - بدَوْره - بتَنْشيط أنـزيم يُدْعَى كيناز البروتين ج وفَسْفَرَة بروتينات أخرى وتَحْريك الكالسيوم خارج الخلايا. كما يحصل أيضاً إنتاج أحادي فوسفات أدينين الخلقي (cAMP) الذي يشارك أيضاً في عملية الانتصاب.

تُؤَدِّي هذه السلسلةُ من الأحداث الحيوية الكيميائيَّة إلى إرخاء العضلات الملساء في الشرايين والجيوب القضيبيَّة؛ ويُمَكِّنُ لتوسُّعُ الجيوب نتيجة تَدفُّقِ الدَّم إلى داخل القضيب تحت ضغطٍ عالٍ، وانسداد الأوردة القضيبيَّة نتيجة ضَغْط تلك الجيوب على الغلالة البيضاء التي تقع على سطحها، أن يحجز الدَّمُ في القضيب، ثمَّ يزداد الانتصاب النَّاتِج بفعل التَّقلُّص اللاحق للعضلات حول جذع القضيب. وبذلك، تساهمُ الموادُ المحرِّضَة للانتصاب في إحداث الانتصاب والمحافظة عليه.

بعدَ فترةٍ من الزمن، يتدخَّلُ الأنـزيم المضاد للانتصاب الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 لإلغاءِ هذا الحدث السَّعيد من خلال تخريب أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي الفعَّال إلى ثلاثي فُوسْفَات الغوانوزين غير الفعَّال، ممَّا يقودُ إلى تراجعٍ تدريجي في الانتصاب رغم جهود أُكْسيد النِّتْريك للمحافظة عليه. خلال هذا الصِّراع بين المواد المحرِّضَة للانتصاب والمضادَّة له، تتدخَّلُ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، حيث تقومُ هذه الأدويةُ بلَجْمِ تأثير أنـزيم الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 في أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي، وبذلك تُعَزِّزُ ارتخاءَ العضل الأملس في الشرايين والجيوب، وتحافظ على انتصاب قوي. لكن تَذَكَّرْ أنَّ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 ليس لها أيُّ تأثيرٍ في الرَّغْبة الجنسية، وهي لا تعمل في غيابِ التَّنْبيه الجنسي.

يُعَدُّ كلٌّ من الفياغرا، والسيالس، والليفيترا دواء فعالاً وآمناً. وتَشْتَرِكُ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 بمزايا خاصة بكل منها؛ أي في نشاطِها ومآلها في الجسم مع مرور الوقت، بما في ذلك امتصاصها، وتوزُّعها، وتحوُّلها الحيوي، وإفراغها (وتُفَسِّرُ الحَرائِكُ الخاصَّة بالسيالس الفترةَ الطَّويلة للتَّأْثير واختلاف شاكلة تَأْثيراته الجانبية المختلفة، كما هو مُبَيَّن لاحقاً). وتعدُّ السرعةُ، والمدَّة، والكفاءة، والتَّأْثيرات الجانبيَّة المميِّزة لكلِّ واحدٍ من مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 مُحَدِّدات هامَّة في اختيار أفضل دواء للرَّجُل الذي يعاني من العجز الجنسي.

هناك حَقائقُ عن مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، مثلما ذُكِرَ حديثاً في الأدب الطبِّي وعُرِضَ في المؤتمرات الدولية، وهي تُكْمِلُ خبرتِي أيضاً في معالجةِ آلاف المرضى بهذهِ الأدوية.

الفاعليَّة

تُعَرَّفُ الفاعليةُ بالنسبة إلى مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 بأنَّها تركيزُ الدَّواء الذي يسبِّب تثبيطَ أنـزيم الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 بنسبة 50٪، وتُقاسُ بقيمةٍ تُدْعَى IC50، وعليه يكون:

مجالُ IC50

3.3 - 6.6

الفياغرا

0.94 - 0.99

السيالس

0.14 - 0.7

الليفيترا

كلَّما كانت القيمةُ IC50 أصغر، كان الدَّواءُ أكثرَ فاعلية. وكما هو مُبَيَّن في الجدول السَّابق، يُعَدُّ الليفيترا الأكثر فاعليةً من النَّاحية الكيميائية الحيوية. لكن من الواضح أنَّه لا يوجد أحدٌ يعرف ما إذا كانت الفاعليةُ الحيوية الكيميائية تَرْتَبِطُ بالفاعليةِ السَّريرية وتُتَرْجَمُ إلى كفاءةٍ عالية في الاستعمال الحقيقي.

سُرْعةُ التَّأْثير ومُدَّتُه

استناداً إلى المُعْلِنين، يحبُّ معظمُ الرِّجال الذين يعانون من عجز جنسي بلوغ الانتصاب بأسرع ما يمكن بعد تناول المنشطات الجنسية، من دون الانتظارِ نصف ساعة أو ساعة للتَّمكُّن من المجانسة. وما يحدِّد سرعةُ البَدْء هو فَتْرَة التَّوفُّر الحيوي للدَّواء، والذي يعتمدُ على سرعةِ امتصاصِه إلى الدورة الدموية بعد تناوله. ويُطْلَقُ على الزمن بالسَّاعات، والذي يصلُ فيه الدَّواءُ إلى أقصى تركيزٍ له في الدَّم، اسم Tmax.



Tmax

متوسِّط البَدْء

الفياغرا (100 ملغ)

1 - 2 ساعة

14 دقيقة

السيالس (20 ملغ)

ساعتان

16 دقيقة

الليفيترا (10 ملغ)

0.25 - 3 ساعات

10 دقائق

وكما هو مُبَيَّن في الجدول السَّابِق، يتفقُ الزَّمنُ الوسطي لبَدْء تأثير هذه الأدوية مع قيمة تركيزها الأقصى Tmax عادةً. وقد أوضحت دراسةٌ مقارِنَة حديثة أنَّ بلوغَ انتصاب قوي الذي يتيح مجانسة ناجحة كانَ ضمنَ فترة 14 دقيقة لدى نحو 35٪ من المرضى الذين تناولوا الفياغرا، و16 دقيقة لدى 16٪ من المرضى الذين تناولوا السيالس، و10 دقائق لدى 21٪ من المرضى الذين تناولوا الليفيترا. وقد أثَّر الطَّعامُ، لا سيَّما الوجبة الدهنيَّة، في امتصاصِ الفياغرا والليفيترا وليس السيالس. وفي دراساتٍ أخرى، أَظهرَ ثلثُ الرِّجال الذين تناولوا الفياغرا انتصاباً في غضون 14 دقيقة، ونحو 51٪ في غضون 20 دقيقة، في حين كانَ بَدْءُ التَّأْثير لدى الرِّجال الذين تناولوا الليفيترا 14 دقيقة لدى 30٪، و25 دقيقة لدى 53٪. أمَّا بالنسبة للرجال الذين تناولوا السيالس، فقد أظهرَ 38٪ من الذين تناولوا 10 ملغ و52٪ من الذين تناولوا 20 ملغ الانتصاب بَعْدَ 30 دقيقة أو قَبْلَها على التَّرْتيب.

على مستوى الحياة الواقعيَّة، تبدأُ المركَّباتُ الثلاثة بالتَّأْثير في غضون 10 - 30 دقيقة تقريباً من تناولها، ويُظهر الليفيترا أسرعَ تأْثير. ويمكن أن يبدأَ السيالس والليفيترا التَّأْثيرَ في غضون 15 - 30 دقيقة، أمَّا الفياغرا فيستغرق عادةً نحو 30 - 60 دقيقة قبلَ المجانسة المقصودة. ولكنَّ سرعةَ تأثير الدَّواء قد تتفاوتُ من شخصٍ إلى آخر، كما يمكن أن تعتمدَ على عدَّة عوامل؛ مثل مَدْخول الطَّعام أو الكحول، ودرجة التَّنْبيه الجنسي، وشدَّة العجز في تحقيق الانتصاب، ووجود القلق، أو الاضطرابات الانفعاليَّة الأخرى.

بالمقابِل، تعتمدُ مدَّةُ تأثير الدَّوَاء في الجسم؛ ويُشارُ إلى الزَّمن بالسَّاعات، والذي ينقصُ فيه تركيزُ الدّواء حتى 50٪ من قيمته القصوى، بالرَّمْز T1/2؛ وهو يستغرقُ نحوَ أربعة أو خمسة أضعاف العمر النصفي للأدوية المفروزة من الجسم تماماً.

T1/2

4 - 6 ساعات

الفياغرا (100 ملغ)

17.5 ساعة

السيالس (20 ملغ)

4 - 5 ساعة

الليفيترا (10 ملغ)

بما أنَّ T1/2 للسيالس أطولَ بكثيرٍ من المركَّبات الأخرى، فقد تتجاوزُ مدَّةُ تأثيره أيضاً 36 ساعة تقريباً، متجاوزةً مدَّة تأثير الدَّواءَيْن الآخرين والبالغة 4 - 8 ساعات، وهذا التَّأْثيرُ قد يكونُ عظيم الفائدة، وهو ما أمكنَ إيضاحُه بشكلٍ كامل من خلال حملة الدَّعْم الخاصة بالسيالس. وقد أظهرت دراسةٌ حديثة أنَّ نحوَ ثُلْث المرضى الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب حاولوا المجانسة مرَّةً على الأقل بعد 12 - 36 ساعة من تناول السيالس، وبذلك تَجنَّبوا الحاجةَ إلى الالتزام بجدولٍ ثابت من الأُلْفَة والتَّمتُّع بمجانسة أكثر عفويةً.

هل يؤثِّر الطَّعامُ والكحول في مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5؟

استناداً إلى دراساتٍ عديدة، يؤدِّي تناولُ وجبةٍ غنيَّة بالدُّهون إلى إنقاص التَّرْكيز الأقصى للفياغرا في بلازما الدَّم بنسبة 30٪ تقريباً، والليفيترا بنسبة 18٪ تقريباً، ويؤدِّي النَّقْصُ النَّاتج في Tmax إلى تأثير كلا الدَّواءَيْن لمدَّة ساعة تقريباً. أمَّا الوجبةُ الدهنية مع السيالس فلا تسبِّب هذا التَّأْخيرَ عادةً، بسبب مدَّة النَّشاط الطويلة للدَّوَاء (حتى 36 ساعة).

أمَّا الكحولُ، وهي موسِّعٌ وعائي معروف، فقد تؤثِّر في إفراز أُكْسيد النِّتْريك من الخلايا البطانية القضيبيَّة؛ ففي إحدى الدِّراسات، لم يُؤَدِّ التَّناوُلُ المعتدل للنَّبيذ الأحمر (750 مل) - بعد ساعة من تناول الفياغرا - إلى أيِّ انخفاض في ضغط الدَّم أو إلى التَّأثيرات الجانبية الأخرى. وفي دراسةٍ أخرى، لم تحصلْ أيَّةُ تأثيرات جانبية نتيجة تناول الليفيترا في غضون 4 ساعات من تناول مقدارٍ معتدل من الكحول لا يتجاوز 0.5 غ/كغ من وزن الجسم. وفي دراسةٍ ثالثة أيضاً، لم يحصل أية دوار أو انخفاض واضحٍ في ضغط الدَّم بإشراك السيالس مع مقدارٍ معتدل من الكحول لا يتجاوز 0.6 غ/كغ من وزن الجسم؛ لكنَّ هذه التّأثيراتِ تحصل عندما يتجاوزُ مقدارُ الكحول 0.7غ/كغ (نحو 180 مل من الفودكا). وبما أنَّ التأثيرَ الموسِّع الوعائي المشترَك لكلٍّ من الكحول ومُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 يمكن أن يؤدِّي إلى هذه النتيجة، لذلك تحذِّرُ اللُصاقات الموجود على مستحضراتِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 من هذا الاستعمال المتزامِن.

الكفاءة

لقد وُصفَتْ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 للملايين من الرِّجال في العالم منذ دخول الفياغرا، وقليلة هي الأدويةُ الأخرى التي كانَ لها مثلُ هذا الوَقْع النَّفْسي، والاجتماعي، والشَّخْصي الكبير في تاريخ الطب. وقد أظهرَتْ مئاتُ الدِّراسات العالمية (والكثيرُ منها بالطَّبع مُمَوَّلٌ من الشَّركات المُصَنِّعَة)، والتي اشتملت على ملايين المرضى، أنَّ أدويةَ الفياغرا، والسيالس، والليفيترا ذاتُ كفاءةٍ كبيرة ومتساوية (ومأمونة) لمعالجة العجز الجنسي العضوي والنَّفْسي على المدى البَعيد.

تتراوحُ معدَّلاتُ النَّجاح العالمية في تَعْزيزِ الأداء الجنسي ما بين نحو 42٪ إلى 80٪، وذلك حسب الأسباب الرئيسيَّة للعجز في تحقيق الانتصاب؛ فبالنِّسبة إلى الفياغرا مثلاً، حصل تحسُّنٌ في الانتصاب لدى 42٪ من المرضى المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب بعد الاستئصال الكلي للبروستات، و56٪ من المرضى المصابين بداء السكري، و70٪ من المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب وفرط ضغط الدَّم، و80٪ من المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب بعد إصابة النُّخاع الشَّوْكي. وعلى العموم، تَكونُ 70 - 80٪ من محاولاتِ المجانسة باستعمال مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 ناجِحةً بالمقارنةِ مع نحو 20 - 35٪ بالبلاسبو أو الحبوب الكاذبة، وذلك بالمَقايِيس الشَّخْصية أو الموضوعية في جَميعِ الفئات العمرية، وبصَرْف النَّظَر عن شدَّة العجز في تحقيق الانتصاب ومدَّته. حتى أنَّ بعضَ المرضى الذين لا يستجيبون لحقن موسِّعات الأوعية داخل الجسم الكهفي (انظرْ إلى الفصل 12)، يمكن أن يحصلوا على استجابةٍ جيِّدة للمعالجةِ بمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5.

يُؤَدِّي نجاحُ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز فئة 5 في مساعدةِ الرِّجال المصابين بعجز جنسي على بلوغ انتصاب جيد، والمحافظة عليه، إلى تحسُّنٍ هام في اعتدادهم بذاتِهم وثقتهم بها وفي بلوغ النشوة، والرِّضا الجنسي، وإلى تحسّن هام في العلاقات الجنسيَّة، لكنَّها لا تؤثِّر في الشَّهْوَة الجنسية (الرَّغْبَة الجنسية). وتُبْدي معظمُ الدراسات أنَّ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 تُحَسِّن بشكلٍ هام النَّتائجَ بوسائل التَّقْييم، مثل المَنْسَب الدُّوَلِي للوظيفةِ الانتصابيَّة وشاكلة اللِّقاء الجنسي عِنْدَ معظم المصابين بالعجز الجنسي. كما أنَّ استجابةَ الشَّريكة ورضاها هما مظهرٌ هام آخر لكفاءة هذه الأدوية، حيث تُظْهِرُ كلُّ الدِّراسات تقريباً رضا الشَّريكَة عن نتائج المعالجة بمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 لدى نحو 75٪ من الحالات، بالمقارنة مع نحو 35٪ بالنِّسبة إلى الحبوب الكاذبة.

أمَّا لدى الرِّجال غير المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب، فيَكونُ تأثيرُ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 هو إنقاص فترة الحِران التَّالية للقذف، من دون إحداث أيِّ تغيُّر آخر في الوظيفة الانتصابية.

الانتقائيَّة

يَتَّصِفُ التَّصْنيفُ "الفئة 5" بالكَثيرِ من المغذى من حيث انتقائيَّةُ التَّأْثير؛ فأنـزيم الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 والأنماطُ العشرة الأخرى لأنـزيمات الفُسْفُودَايسْتِراز توجدُ في القَضيب فَضْلاً عن أعضاء ونسج أخرى مختلفة في الجسم بتراكيزٍ مختلفة وبصِيَغ بنيويَّة وأنشطة مختلفة؛ وبذلك، لا تحصرُ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 أنـزيم الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 في الجسمِ الكهفي فحسب، وإنَّما تواجده أيضاً في الجهاز الوعائي، والهضمي، والعصبي المركزي، ونُسُج الكلية، والمثانة، والإحليل، والقلب، والرئتين، والكبد، والدِّماغ، وصفيحات الدَّم، وعضلات السَّاقين أيضاً. لذلك، يمارسُ الفياغرا، والسيالس، والليفيترا التَّثْبيطَ بدرجاتٍ مختلفة في بعض أنـزيمات الفُسْفُودَايسْتِراز الأخرى أيضاً، ممَّا يؤدِّي إلى تأثيراتٍ جانبية مختلفة؛ فتأثيرُها المضاد للفُسْفُودَايسْتِراز من النَّمط السادس PDE-6 في الشّبكية مثلاً يمكن أن يؤدِّي إلى اضطراباتٍ بصرية، ونشاطُها المضاد لأنـزيم الفُسْفُودَايسْتِراز من النَّمط الحادي عشر PDE-11 قد يسبِّبُ آلاماً عضلية أو ظهرية، مع أنَّ السَّببَ الدَّقيقَ لهذه الأعراض لا يزال غامضاً. وقد تساهمُ انتقائيَّةُ الدَّواء وتأثيراتُه الجانبية المرافقة (انْظُرْ لاحقاً) في اختيارِ المريض للدَّوَاء.

التَّأْثيراتُ الجانبيَّة للدَّواء، وتأثراتُه الدَّوائية، وسلامتُه

يجب ألاَّ يَسْتعمِلَ أيُّ رجل، تَحولُ حالتُه الصحِّية العامَّة دونَ المجانسة، وتحت أيِّ ظرف، أَياً من هذه الأدوية للمجانسة. كما ينبغي أن يدخلَ في هذه الزمرة المرضى المصابون بداءٍ قلبي وعائي شَديد (انظرْ إلى التَّفاصيلَ لاحقاً) أو بارتفاعٍ أو انخفاض غير مضبوط في ضَغْط الدَّم أو بفشلٍ كلوي أو اضطرابات نفسيَّة واضحة، ما لم يوافقْ على ذلك طبيبُ القلب أو طبيب المسالك البولية أو الطَّبيب النَّفْسِي المعالِج.

كما يعدُّ من الموانع المؤكدة لاستعمال أحد مثبطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 تناول المرضى أيَّ نمطٍ من أنماط النِّتْرات أو الأدوية المانحة لأُكْسيد النِّتْريك أو الأدوية التَّرْفيهيَّة التي تُسَمَّى (مثل نِتْرات الأَميل ونِتْرات البوتيل)، لأنَّ هذه المشاركةَ يمكن أن تخفض ضغطَ الدَّم بشدَّة، وقد تؤدِّي إلى مضاعفاتٍ خطيرة ومميتة أحياناً، وتشتملُ موانعُ الاستعمال الأخرى أيضاً على بعض مضادَّات الاكتئاب، والآفة الشَّبكية الوراثيَّة التي تُدْعَى الْتِهاب الشَّبَكِيَّةِ الصِّباغِي، واستعمال بَعْض مُحْصِرات ألفا مثل الكاردورا (الدُّوكسازوسين)، وحالات الفَقْدان المفاجئ للرؤية بسببِ نقص جريان الدم إلى العصب البصري (مثلما هو مفصَّل في الصَّفْحة...). كما أنَّ الدَّاءَ الكلوي الشَّديد أو القصور الكبدي الواضح يمكن أن يتطلَّبا إجراءَ تغييرٍ في جرعات مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، وتحت إشرافٍ طبي.

تُعَدُّ معظمُ التَّأْثيرات الجانبيَّة المترافقة مع مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 مشتركةً بين تلك المنشطات الثلاثة؛ وهي معتمدةٌ على الجرعةِ، وخفيفةٌ، وعابرة وتخفُّ مع الوقت ولا تستدعي سوى إيقاف الدَّواء لدى نحو 3٪ من المرضى بشكلٍ نموذجي. وتُشيرُ الدِّراساتُ إلى أنَّ أكثرَ التَّأْثيرات الجانبيَّة لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 شيوعاً هي:

= الصُّداع - بمعدَّل وقوع يبلغُ نحوَ 15٪ من المرضى الذين يستعملون الفياغرا، والسيالس، والليفيترا مقابل نحو 3٪ عندَ الذين يستعملون الحبوب الكاذبة (بلاسبو).

= تَبيُّغ (احمرار) الوَجْه - عندَ نحو 10٪ من مُستعملِي الفياغرا والليفيترا مقابل نحو 1٪ بالنِّسبة إلى البلاسبو أو الحبوب الكاذبة.

= عُسْر الهَضْم (مع آلامٍ بطنية) بَعْدَ الوجبات - لدى نحو 4 - 7٪ بالنسبة إلى مُسْتعملي الأدوية الثلاثة بالمقارنة مع نحو 1 - 2٪ بالنِّسبة إلى البلاسبو.

تَشْتَمِلُ التَّأثيراتُ الجانبيَّة الأقل شيوعاً لمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 على الاحتقانِ الأنفي والتهاب الأنف (التهاب الغشاء المخاطي للأنف)، ويحصلُ ذلك لدى 4 - 9٪ من المرضى الذين يتناولون الفياغرا والليفيترا مقابل 2 - 3٪ بالنسبة لمتناولي البلاسبو. وتحصلُ آلامٌ ظهرية وعضلية مع السيالس بشكلٍ رئيسي، حيث يبلغُ معدَّلُ حدوثها 4 - 10٪ مقابل 1٪ مع البلاسبو. وتُعَدُّ الاضطراباتُ البصرية مثل الاصطباغِ الأَزْرق، أو الأخضر، أو تشوُّش الرؤية، أو فرط الحساسية للضَّوْء أكثرَ شيوعاً بين مستعملي الفياغرا، بمعدَّل حدوث 4٪ تقريباً، وبدرجةٍ أقل مع الليفيترا. ويحدثُ التهابُ الجيوب، والإسهال، والأعراض الشَّبيهة بالأنفلونـزا لدى نحو 3٪ من مُسْتَعْمِلي الفياغرا والليفيترا، ولكن ليس السيالس. ويكونُ التَّآثرُ مع الأدوية الأخرى على أَشُدِّه مع الليفيترا.

لمْ يُلاحَظْ تأثيرٌ في الإنْطافِ (إنتاجِ النِّطاف) مع أيٍّ من مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 الثلاثة هذه.

عواملُ الخطر القلبيَّة الوعائية والأدويةُ والمضاعفات

لقد أثبتت دراساتٌ وبائيَّة حديثة، وجودَ علاقةٍ واضحة بين عواملِ الخطر القلبيَّة الوعائية، وخلل الوظيفة البطانية، والعجز في تحقيق الانتصاب، ودفعت مجموعةً من أطبَّاء القلب، والمسالك البولية، وخبراء آخرين من مراكز طبِّية بارزة إلى عَقْدِ المؤتمَر الاتفاقي الثانِي لدراسةِ أَخْطار النَّشاط الجنسي والتَّآثرات الدَّوائية الضَّارَّة مع مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 لدى الرِّجال الذين لديهم أو يمكن أن يكونَ لديهم داءٌ قلبي وعائي. وخرجت المجموعةُ بالتَّوْصيات القيِّمة التّالية بالنِّسبة للعاجزين في تحقيق الانتصاب الذين لديهم عواملُ خطرٍ للدَّاء القلبي الوعائي (كوستِس وزملاؤه 2005):

= يمكن أن يمارسَ المرضى من ذوي الخطر المنخفض الجنسَ، ويستعملوا مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 بأمانٍ. ويشتملُ هذا الصنفُ على الأشخاصِ الذين لديهم أقلُّ من ثلاثةٍ من عوامل خطر الدَّاء القلبي الوعائي التَّالية: تقدُّم العمر، الذُّكورة، التَّدْخين، فَرْط ضغط الدَّم، داء السكري، ارتفاع الكوليسترول والشَّحْميات في المصل، نمط الحياة الكَسول، قصَّة عائلية لداء الشرايين التَّاجية بعمرٍ صغير، ارتفاع ضغط الدَّم المضبوط، الذَّبْحة المستقرَّة الخفيفة (آلام صدريَّة أمامية تتحرَّضُ بالجهد أو الإثارة، وتنجمُ عن الإقفار "نقص التَّرْوية"، أي نقص جريان الدم إلى العضل القلبي)، جراحة المجازة الشريانيَّة التَّاجية النَّاجحة أو إعادة التَّوَعِّي من دون بقاء إقفار أو أعراض، الدَّاء الصمامي الخفيف، القُصُور البطيني الخفيف، بعد 6 - 8 أسابيع أو أكثر من الإصابةِ باحتشاء العضلة القلبيَّة (موت جُزْء من العضلة القلبية بشكلٍ ثانوي نتيجة لانسداد شريان تاجي رئيسي يعطي الدَّم والأكسجين لهذا الجزء).

= يمكن أن يحتاجَ المرضى من ذوي الخطر المتوسِّط أو غير المحدَّد إلى تَقْييمٍ قلبي شامل قبلَ ممارسةِ الجنس. ويشتملُ هذا الصنفُ على الرِّجال الذين لديهم أقل من ثلاثةِ عوامل من عوامل الخطر التَّالية: ذبحة مستقرَّة معتدلة، احتشاء منذ أكثر من أسبوعين وأقل من 6 أسابيع، قصور معتدل في البطين الأيسر أو فشل قلبي متوسِّط، التَّعرُّض لسكتة أو حادثة قلبيَّة حادَّة بسبب داءٍ واضح سريرياً في الشرايين المحيطيَّة.

= أمَّا المرضى من ذوي الخطر المرتفع فهم أولئك الذين تَحولُ حالتُهم القلبيَّة الوعائية دون المجانسة إلى حين معالجةِ هذه الحالة واستقرارها. ويشتملُ هذا الصنفُ على الرِّجال المصابين بذبحةٍ قلبية غير مستقرَّة أو مُسْتَعْصِيَة، أو بفَرْط ضغط الدَّم غير المضبوط، أو بفَشَل القلب الاحتقاني الشَّديد، أو باضطراب نظم مرتفع الخطورة (اضطراب في النَّظْم الكهربائي للقلب)، أو باحتشاء في العضلة القلبيَّة قبلَ أقل من أسبوعين، أو بداءٍ غير التهابِي في العضلة القلبية مع انسداد وضخامة، أو بعيبٍ شَديد في الصمامات القلبيَّة (لا سيَّما التَّضيُّق في الصمام الأبهري).

لقد أَوْصَى المؤتمرُ أيضاً بتجنُّب استعمال الليفيترا بشكلٍ متزامن مع الأدوية المضادَّة لاضطراب النظم، مثل الكينيدينن أو البروكاييناميد، أو السُّوتالول، أو الأميودارون. وفَضْلاً عن ذلك، يُحْظَرُ على المرضى الذين يتناولون أياً من مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 استعمالُ النِّتْرات العضوية بجميعِ أشكالها بتاتاً؛ وفي حالات الطَّوارئ، عندما تكونُ النِّتْراتُ ضروريةً طبِّياً ولا يمكن استبدالُ أدوية أخرى بها، ينبغي أن يتوقَّفَ المريضُ عن استعمالِ الفياغرا أو الليفيترا بما لا يقلُّ عن 24 ساعة، والسيالس بما لا يقلُّ عن 48 ساعة قبلَ تناول النِّتْرات.

لقد أَثْبَتَتْ عدَّةُ دراساتٍ مُنْضَبِطَة جيِّداً أنَّ عقاقيرَ الفياغرا، والسيالس، والليفيترا لم تُسَبِّبْ بشكلٍ مباشر أيَّةَ زيادة في معدَّل وقوع احتشاء العضلة القلبية، أو أيَّة حادثة قلبية وعائية هامَّة أخرى أو الموت، إلاَّ في حالات استعمال النِّتْرات أو لدى المصابين بداءٍ قلبي وعائي شَديد مع اضطرابٍ في النَّظْم أو فشل قلبِي. ومع أنَّ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 تُعَدُّ مأمونةً وفعَّالة جدّاً لدى الرِّجال المصابين بداءٍ قلبي خفيف أو متوسِّط، بما في ذلك المرضى الذين يتناولون عدَّةَ أدوية مضادَّة لارتفاعِ ضغط الدَّم، لكنْ من المفيد على الدَّوَام إحالةُ الرِّجال الذين لديهم عواملُ خطرٍ مرتفع، أو أيَّة درجة من الدَّاء القلبي الوعائي، إلى اختصاصي أَمْراض القَلْب للتَّقْييم قبلَ وَصْف أحد مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، أو البَدْء بأيَّة معالجة أخرى للعجز الجنسي. وبما أنَّ العجز الجنسي يُشيرُ غالباً إلى حالةٍ قلبية وعائية مستبطنة (خَفِيَّة)؛ لذلك، يكونُ التَّعاوُنُ الوَثيق بين طبيب الجهاز المسالك البولية المعالِج واختصاصي أمراض القلب عظيمَ الفائدة في عددٍ كبير من الحالات.

وقد أَوْضَحَتْ الدِّراساتُ الحديثة عدمَ وجود تأثيرٍ هام للسيالس في جريان الدم التَّاجِي (الإِكْليلي) خلال الرَّاحة عندَ المرضى المصابين بداءِ الشَّرايين الإكليليَّة، لكنَّ السيالس مقارنةً بالبلاسبو يزيد بشكلٍ هام من جريان الدم في العضلةِ القلبية في القِطَع القلبيَّة الطَّبيعية، وفي المناطق الضَّعيفة التَّروية من العضلةِ القلبية بشكلٍ خاص (وينساف وزملاؤه 2006). وفَضْلاً عن ذلك، تُؤَدِّي مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 المستعملَة بالمشاركةِ مع مثبِّطات البروستاغلاندين إلى توسُّع الشِّرْيَان الرئوي وإنقاص مقاومته وانخفاض ضَغْط الدَّم الرئوي. كما أنَّها تؤدِّي إلى نَقْصٍ خَفيف في ضَغْط الدَّم وزيادة في المَنْسَب القلبِي وجريان الدَّم الإكليلي عندَ الحيوان والإنسان.

التَّآثراتُ الدَّوائيَّة الأخرى

تَشْتَمِلُ الأَدْوِيَةُ التي يجب ألاَّ تُسْتَعْمَلُ إلاَّ بحذرٍ كَبير لدى الرِّجال الذين يتناولونَ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 على مُحْصِرات ألفا مثل الأَلْفوزوسين، والتِّيرازوسين، والدُّكْسازوسين المُسْتَعْمَلَة في معالجةِ أَعْراض السَّبيل البولي السُّفْلي النَّاجِم عن فَرْط التَّنَسُّج البروستاتِي الحميد (BPH)؛ حيث قد تُؤَدِّي هذه المشاركةُ إلى انخفاضٍ هام في ضغط الدَّم، ويُسْتَثْنَى من ذلك مشاركةُ السيالس مع التَّامسولوسين أو الأَلْفوزوسين، أو تناول الفياغرا بجرعة 25 ملغ أو أقل بفاصل قدره 4 ساعات على الأقل من تناول مُحْصِر ألفا. كما قد تتآثرُ (تتبادل التَّأْثير) أدوية أخرى مثل الكيتوكونازول، والإريثرومَيْسين، ومُثَبِّطات البروتياز (المستعمَلَة في معالجةِ الإيدز)، مع مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، ويتطلَّبُ ذلك تَعْديلَ الجرعة.

بما أنَّ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 والكريب فروت يُسْتقلَبان بالسَّبيل الأنـزيمي نفسِه في الكبد، لذلك قد يُسَبِّب تناولُهما معاً تأثيراتٍ جانبيَّةً هامَّة، وينبغي تجنُّب هذه المشاركة.

النَّقْصُ المفاجِئ في الرُّؤْيَة

لقد أَدَّتْ تقاريرُ الفَقْدان المفاجئ للرؤيَة، مَصْحوباً بكلٍّ من مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 الكلاسيكيَّة، إلى إصرار إدارة الأغذية والأدوية الأميركيَّة FDA على الطَّلب إلى الشَّركات المُصَنِّعَة إضافة تحذيرٍ إلى المستحضرات الدَّوائية، رغمَ أنَّ العَلاقةَ المباشرة بين فَقْدِان الرُّؤْيَة والأدويَة لا تَزالُ غيرَ مُثْبَتَة. وتُدْعَى هذه الحالةُ اعتلالَ العصب البصري الإقفاري الأمامي بالتهابِ الشرايين (NAION)، وتَتَّصِفُ بأنَّها فقدانٌ غير مؤلِم في الرُّؤْيَة، وقد وُصِفَتْ هذه الحالةُ بكَوْنِها شَكْلاً من السَّكْتَة في العَيْن مع تَوَرُّمِ القُرْص البصري. وهي تنجمُ عن تأثير مُضَيِّق للأوعية (ناجم عن أحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 في هذه الحالة) في الشِّرْيَان المُغَذِّي للعَصَبِ البصري. ويُقَدَّرُ انتشارُها في الولايات المتَّحدة بنحو 1500 - 6000 حالة سنوياً.

يَكونُ اعتلالُ العَصَب البَصري الإقفاري الأمامي بالتهابِ الشَّرايين أكثرَ شيوعاً لدى الرِّجال المسنِّين المصابين بارتفاعِ ضَغْط الدَّم أو بمشاكل قلبيَّة وعائية؛ وقد يكونُ لدى بعض المرضى استعدادٌ لذلك بسبب وجودِ زاوية ضَيِّقَة عِنْدَ دخول الأوعية والعَصَبين البصريين في العين. كما قد يحصلُ هذا الاعتلالُ البصري نتيجةَ استعمال أَيٍّ من مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، حتى بالجرعة الأولى. ولذلك، ينبغي أن يُنْصَحَ جميعُ المرضى الذين يتناولون أحدَ هذه الأدوية بهذا الاحتمال، وأن يُوَجَّهوا إلى التَّوَقُّف عن الدَّواء ومراجعة الطَّبيب فَوْراً في حالةِ نَقْص الرُّؤْيَة أو فَقْدانها في إحدى العَيْنين أو كلتيهما.

لقد أُثْبِتَ اعتلالُ العَصَب البَصري الإقفاري الأمامي بالتهابِ الشَّرايين المصحوب باستعمال مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، لمعالجة العجز في تحقيق الانتصاب، لدى أكثر من 43 حالة؛ ولوحظ وجودُ خصائص معيَّنة مشتركة في هذه الحالات: العمر أكثر من 50 سنة، نَقْص النِّسبة بين اللَّجَف والقُرْص البَصَري في الشبكيَّة، قصَّة فَرْط ضغط الدَّم أو داء السكري أو مرض القلب أو ارتفاع الكوليسترول أو التَّدْخين، وجود قصَّة مشاكل عينيَّة. وتوحي أَوْجُهُ التَّشابُه هذه بأنَّ السَّببَ قد يكونُ في عوامل الخطر أكثر من الدَّواء. وينبغي أن يستشيرَ المرضى الذين لديهم أيٌّ من عوامل الخطر هذه، بالنسبة إلى اعتلالِ العَصَب البَصري الإقفاري الأمامي بالتهابِ الشَّرايين، اختصاصياً في طبِّ العيون قبلَ استعمال أحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5.

في دراسَةٍ حديثة اشتملَتْ على أكثر من 44800 مريض يستعملون الفياغرا، كانَ مُعَدَّل الحدوث غير المعدَّل لاعتلالِ العَصَب البَصري الإقفاري الأمامي بالتهابِ الشَّرايين هو 2.8/100000 مريض - سنة، بالمقارنةِ مع 2.5 - 11.8/100000 رجل (بعمر 50 سنة أو أكثر) لكلِّ سنة لدى عموم النَّاس؛ وهذا ما يوحي بأنَّ معدَّلَ وقوع اعتلال العَصَب البَصري باستعمال الفياغرا يماثل معدَّلَ وقوعه لدى عموم النَّاس الذين لا يَسْتَعْمِلونَ الفياغرا (سوبل وزملاؤه 2006).

تَفْضيلُ المريض

ما الذي يبحثُ عنه الرِّجالُ من مزايا عِنْدَ معالجة العجز في تحقيق الانتصاب؟ في إحدى الدِّراسات عن هذا السؤال، أَحْرَزَتْ موثوقيَّةُ التَّأْثير أعلى رتبةً (39٪)، ثمَّ التَّحمُّل (31٪)، فالسَّلامة (26٪)، فالقدرة على استعمال أدوية أخرى بشكلٍ متزامن (24٪)، فالتَّكْلفة المنخفضة (22٪)، فالبَدْء السَّريع (9٪)، فالمدَّة الطَّويلة للتَّأْثير (8٪). وفيما يتعلَّقُ باختيار أحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، يمكن أن يُفَضِّلَ الشبابُ النَّافذةَ العَريضة للتَّأْثير مع السيالس، بينما قد يُفَضِّلُ المسنِّون الفياغرا أو الليفيترا بسببِ الكفاءة والموثوقية؛ ولكنَّ هذه التَّفْضيلات غير عامة، ويمكن أن تتفاوتَ بين المجموعات المختلفة من الرِّجال.

من اللافت للنَّظر أنَّ الأدبَ الطبِّي الموجود لا يُبْدي وجودَ علاقةٍ بينَ الكفاءة وتَفْضيل المريض لأحدِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 على الآخر. ولكنَّ معظمَ الدِّراسات المقارنة الكثيرة التي أُجْرِيَتْ في العالم (سواءٌ المستقلَّة أم المدعومة من الشَّركات المُصَنِّعَة) للرَّبْط بين الكفاءة وتَفْضيل المريض لأحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 تعاني - وللأسف - من انحيازٍ هام في التَّصْميم يخفي التَّفْسيرَ الصَّحيح للمُعْطَيَات، ولذلك قد تكونُ النَّتائجُ متضاربةً غالباً.

وقد أَوْضَحَتْ دراسةٌ حديثة في أوروبا، مموَّلة من شركة ليلي - أيكوس المُصَنِّعَة للسيالس للمقارنَةِ بين السيالس بجرعة 20 ملغ والبلاسبو (الحبوب الكاذبة)، أنَّ نحوَ 63٪ من المشاركين جَرَّبوا استعمالَ الدَّواء في 25٪ من لقاءاتِهم الجنسية، ونحو 42٪ جَرَّبوه في نحو 50٪ من مجانساتهم، بعدَ أكثر من 4 ساعات من تناوُل القرص (الدَّواء أو البلاسبو). وقد جُرِّبَتْ محاولةٌ على الأقل بَعْدَ 8 و12 و24 ساعةً من تناوُل السيالس (أو البلاسبو) لدى 87٪ و75٪ و52٪ من المشاركين على التوالي. وكانَ مُعَدَّلُ النَّجاح الإجمالي للسيالس أكثرَ من 75٪ مقابل 19 - 30٪ للبلاسبو (هاتزيكريستو وزملاؤه 2005). وقد قَصدت الدراسةُ إظهارَ أنَّ الكثيرَ من الرِّجال يستفيدون من فترةِ التَّأْثير الطَّويلة للسيالس (حتى 36 ساعة)، وهذا ما يعطي - نظرياً - المزيدَ من المرونةِ في تَوْقيت النَّشاط الجِنْسي.

في دراساتٍ مقارِنَة لإيضاح تَفْضيلٍ واضح عندَ أغلبية المرضى للسيالس على منافسيه، كانَ السَّببُ الرئيسي المُقْتَرَحُ لهذا التَّفْضيل - مرَّةً ثانية - هو فترة التَّأْثير الطَّويلة التي تمكِّنُ من التَّخْطيط الأكثر عفويةً، ومرونةً، وكفاءةً للممارسة الجنسية والانتصاب الطَّبيعي، أي أنَّ هناك ما يكفي من الوقت لممارسةِ الجنس بشكلٍ طبيعي من دون الشُّعور بالضغط نحو المجانسة حسب الجدول الدَّوائي، ومن دون أن يتأثَّرَ بمَدْخول الطَّعام أو المدخول المعتدل من الكحول.

أمَّا الحجَّةُ المناقضة التي قَدَّمَتْها شركةُ فيزر عن الفياغرا وباير - غلاكسو عن الليفيترا فهي أنَّ معظمَ الرِّجال يجانسون في غضون 4 ساعات من التَّخْطيط لذلك؛ وتُظْهِرُ دراستُهما المموَّلَة من الشَّركة الخاصَّة بهما أنَّ أكثرَ من 80٪ من الرِّجال تَقَدَّموا من التَّخْطيط للمجانسة وتناول الدَّوَاء إلى المجانسة ضمنَ هذا الإطار الزمني. كما أنَّ مؤيِّدي الفياغرا يَتحدَّثون عن معدَّلات النَّجاح على المدى الطَّويل لهذا الدَّواء، وعن كفاءته العالية، وسلامته على مدى السِّنين الثماني الماضية لدى ملايين المرضى حولَ العالم، فَضْلاً عن كفاءتِه في العجز على تحقيق الانتصاب الثانوي الناتج عن إصابة النُّخاع الشَّوْكي، ولدى المرضى الذين يتناولون أحدَ الأدوية المضادَّة للاكتئاب.

بالنِّسْبَةِ إلى اللِّيفيترا، الذي يمثِّلُ أكثرَ هذه الأدوية الثلاثَة فاعليةً من الناحيةِ الكيميائيَّة الحيويَّة، َتُعَدُّ كفاءتُه العالية، وسلامتُه، وموثوقيته، وتأثيرُه السَّريع الحججَ الرئيسيَّة التي يقدِّمُها مفضِّلوه، لاسيما في إحدى الدِّراسات التي أوضحت استجابةً إيجابية لليفيترا لدى نحو 30 - 46٪ من المرضى الذين أخفقَ عندهم الفياغرا (كارسون وزملاؤه 2006). ولكنَّ دراساتٍ أخرى لم تُثْبِتْ هذه الموجوداتِ دائماً، بل إنَّ إحداها أوضحت أنَّ الليفيترا يفيد لدى 12٪ فقط من حالات إخفاق المعالجة عندَ الذين لا يستجيبون للفياغرا (بريسون وزملاؤه 2006).

يُظْهِرُ الاطلاع على الأَدَب الطبِّي الرَّاهِن تَناقُضاً ملحوظاً في ما يتعلَّق بما يفضِّلُه المرضى، فَضْلاً عن دلائلَ على أبحاث مُنحازَة تَسْتَعْمِلُ طرقاً وتحاليلَ مشبوهة للوصولِ إلى نتائج محدَّدة. إنني أشعرُ أنّه من المستحيل المقارنةُ بين الفياغرا، والليفيترا، والسيالس بشكلٍ أكثر موضوعيةً إلى حين القيام بتجارب رأسيَّة مستقلَّة تُلَبِّي معاييرَ علمية صارمة. وتشتملُ هذه المَعاييرُ (التي يفصِّلُها الفصل العاشر) على استقلاليَّة كاملة للشَّركات المصنِّعة للأدوية، واختيار المشاركين بشكلٍ عشوائي، وتصنيفهم إلى مجموعات، وتَسْجيل مسببات خللِ الانتصاب وشدَّته القاعدية، وتَصْميم المجموعات المتوازي مع تَبادُل الأدوية والبلاسبو بفتراتٍ متساوية، ووَضْع منهجيَّات التَّعْمية المزدوجة بشَكْلٍ صارِم. كما ينبغي أن يَمْلأَ المشارِكون جَميعُهم اِسْتِبياناتٍ عِنْدَ بَدْء الدِّراسَة، وبعدَ كلِّ فترةٍ علاجية خلالها، ويجب أن يَضُمَّ التَّحْليلُ النهائي أيضاً تَقْيِيماً لرضا الشَّريك.

مَن مِن مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 هو الأَفْضَل؟ إنَّ الإجابةَ المرشَّحة عن هذا السؤال هي "لا زلنا لا نعرفُ الجواب". ولا تَزالُ الادِّعاءاتُ والادِّعاءات المضادَّة حَوْلَ المزايا النَّوْعِيَّة لمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 محلَّ جدالٍ مستمر. ما هي الاستنتاجاتُ التي يمكن أن نصلَ إليها؟ لا أستطيعُ الآنَ القولَ إلاَّ أنَّ الفياغرا، والسيالس، والليفيترا أدويةٌ فعَّالة بالدَّرجة نفسِها وبقوَّة في تَدْبير أمر العجز في تحقيق الانتصاب، وبمعدَّل نجاح إجمالي قدره 70٪ بغض النَّظَر عن أسبابِ خَلل الانتصاب وشدَّته، وبمعدَّل رضا إجمالي قدره 80٪ تقريباً عندَ كلٍّ من المريض وشريكته (زوجته).

إنَّ "أفضلَ" دَواءٍ من مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، عندَ أيِّ رجل معيَّن لديه عجز في تحقيق الانتصاب أو الحفاظ عليه، هو ما يحدِّده الشَّخْصُ نفسُه؛ ويعتمدُ ذلك على فاعليَّةِ الدَّواء، وكفاءته، وفعَّاليته، وموثوقيته، وتفاعلاته الجانبية، وسلامته وربما على ما يأملُه ويفضِّلُه المريضُ كأحد أهمِّ العوامل. وبما أنَّ مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 تهدفُ إلى استعادة الانتصاب المُرْضِي، ينبغي أن تَكونَ نتائجُ المعالجة عندَ المرضى هي المعيار الذهبي الذي تُقَيَّمُ على أساسه كفاءةُ هذه الأدوية الثلاثة. ولذلك، أنا أُشَجِّعُ المرضى على تجربةِ كلِّ واحد من هذه الأدوية، ثمَّ الالتزام بأكثرها ملاءمةً لهم. ولقد وجدتُ أنَّ هذه الطَّريقةَ مفيدةٌ لدى معظمِ مرضايَ.

عَدمُ مطاوعة المريض

فِي ظلِّ الدِّعايَة الكثيفة والتَّسْويق الكبير من قِبَل الشَّركات المُصَنِّعَة لمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 في وسائل الإعلام، قد يتوقَّعُ أحدُنا اندفاعَ المعانين من عجز في تحقيق الانتصاب نحو هذه الأدوية؛ ولكن الأمر لا يكون دائماً على هذا النحو.

فَفي دِراسةٍ مُثيرَة من ألمانيا، عولج فيها 234 مريضاً مصاباً بعجز في تحقيق الانتصاب بالفياغرا وتوبعوا لأكثر من سَنَة، تَوَقَّفَ نحو 31٪ منهم عن تناول الدَّواء، رغم نجاحه، فلماذا؟ لقد تَضَمَّنَتْ الأسبابُ الافتقارَ إلى الفرصَة أو الرَّغبة بالمجانسة (لدى نحو 45٪ من الحالات)، ونَقْص الاهتمام بالجنس من قِبَل الشريكة، وتكلفة المعالجة، وحدوث التَّأْثيرات الجانبيَّة.

تَشْتَمِلُ الأَسْبابُ الأخرى المذكورة لعَدمِ المطاوعة مع المعالجة الدَّوائية على الانتصاب "الاصطناعي" وغير العفوي، والذي لا تَسْتَسيغُه شَريكةُ الرَّجُل المصاب باضطرابٍ جنسي، والخَوْف من التأثيرات الجانبيَّة، والعلاقَة الجنسية السَّيِّئَة، والرَّغبة في أن يستهدفَ الدَّواءُ أسبابَ العجز في تحقيق الانتصاب ويعالجها، والتَّوجُّس من إخفاق الدَّواء المحتمل أثناء المجانسة.

علاوةً على ذلك، من بين المرضى الذين استجابوا في البداية بنجاحٍ لأحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، استمرَّ نحو 45٪ فقط في المعالجة بعد فترة 3 - 4 سنوات. وفي دراسةٍ حَديثة للأدب الطبِّي على ملايين من الرجال المصابين بالعجز الجنسي والذين عولجوا بنجاحٍ بمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، كانَ مُعَدَّلُ التوقف عن استعمالها أكثرَ من 50٪ حولَ العالم. وقد تَصاحَبَ وجودُ داءٍ وعائي أو داء سكَّري شَديد وضرر عصبي بِنَقْصِ الاستجابة لهذا الطِّراز من المعالجة.

تشملُ الأسبابُ الأخرى فشل تلك العقاقير بعد فترة من الاستعمال الناجح، والخَوْف من المضاعفاتِ والأمراض المرافقة (وجود أَمْراض مُزْمِنَة أخرى)، والقَلَق أو الاكتئاب، والقضايا المتعلِّقة بالشَّريكة وتحدُّد النَّشاط الجِنْسي، ونَقْص الاهتمام بهذه الأدوية وبالجنس، ولا سيَّما التَّكلفة المثبِّطة لهذه الأدوية والتي يندرُ أن تغطيها شركاتُ التَّأْمين. وقد لا يُبْدي بَعْضُ الرِّجال استجابةً جيِّدة لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5؛ وحتى إن أَبْدوا ذلك، فقد لا يهتمُّونَ بمتابعةِ العلاج على الإطلاق، لا سيَّما إذا لم يكونوا نَشيطين جِنْسياً أو إذا لم تكن الوظيفة الجنسية المستعادة بالأهمية التي كانوا يعتقدونها.

الِجنْسُ أكثر من مجرَّد انتصاب القضيب

رُبَّما هناك سَبب آخر للرَّفْض من قِبَل بَعْض المرضى، أو عدم مطاوعتهم لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5؛ ويمكن إيضاحُ هذا الغُموض من خلال كتاب "ميكا لوو" "شروق الفياغرا The Rise of Viagra": كيف غَيَّرَتْ الحبَّةُ الزرقاء الصَّغيرة الجِنْسَ في أميركا؛ فاستناداً إلى الدُّكْتور لوو، "الجِنْسُ عملٌ اجتماعي يضمُّ شَخْصين، وليس عمليةً فردية يقومُ بها الذكرُ فقط. وليس نجاحُ الفياغرا ناجماً عن فَتْحٍ علمي، وإنَّما هو نتاجُ المصالِح التِّجاريَّة مع إنكارِ الطَّبيعَة الاجتماعية للجنس، والتي اخْتُصِرَتْ إلى أَداءِ القَضيب ودرجَة الصَّلابة التي تُحَدِّدُها الحالةُ الشَّخْصِيَّة والاجتماعيَّة للرَّجُل".

تُمَثِّلُ الفياغرا عِنْدَ الدُّكْتور لوو وبَعْضُ المؤلِّفين الآخرين ظاهِرَةً تُدْعَى "الشَّرْعَنَة الدوائيَّة للاستياء"، وهي "إعادةُ إِحْيَاء للمَشاكِل الاجتماعيَّة النَّفْسِيَّة كحالةٍ طبِّية بسيطة". وقد اقترحَ هؤلاء بأنَّ العجز في تحقيق الانتصاب كان مُعَرَّىً من أَوْجهِهِ النَّفْسِيَّة، والاجتماعية، والعاطفيَّة والثقافية وأعيدَ إحياؤه كعجز بسيط في الأداءِ الفيزيولوجي يُشْفَى بالدَّواء، ولذلك "صُمِّمَتْ المشكلةُ لتلائمَ المعالجةَ وليس العكس"، وهذا ما قد يفاقمُ المشكلةَ الأكبر، لكنَّه لا يزال يؤدِّي إلى زيادة المبيعات والأرباح بالنِّسبة للشَّركات المُصَنِّعَة.

الإِخْفاقُ والمعالجةُ الإضافيَّة

قَدْ يَكونُ الإخفاقُ مع مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 بسببِ بعض العوامل مثل عمر المريض، وطَبيعة العجز الجنسي لديه، ومسبباته، وشدَّته، والاستعمال غير الصَّحيح للدَّواء، والنَّقْص التَّدْريجي في استجابة النُّسُج الكهفية تجاهِ الاستعمال المزمن للدَّواء، ونَقْص مستوى تِسْتوستيرون المصل، أو التَّدْخين من بين أسباب أخرى محتملة. وقد وَجدَتْ إحدى الدِّراسات الهامَّة على الأَشْخاص الذين لم يستجيبوا للفياغرا (أي المرضى الذين لم يكنْ الدَّواء فَعَّالاً لديهم) آفاتٍ وعائيَّة شَديدة في القضيب وضمور العَضَل القضيبـي. وفي دراسةٍ على العَوامِل المُنْبِئَة بالنَّجاح أو الإخفاق مع الفياغرا، ظهرت أَفْضلُ معدَّلات للاستجابة في حالاتِ الدَّاء السَّاد للأَوْرِدَة، وأسوأها لدى المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب عصبي المنشأ، في حين كانَ العمرُ، والتَّدْخين، ونقص حَرَز المنسب العالمِي للوظيفة الانتصابيَّة (IIEF) أَقْوَى العوامل المُنْبِئَة بضعف الاستجابة للدَّواء.

لكنَّ إخفاقَ العلاج الواضح بأحد هذه الأدوية لا يكونُ بالضرورة نهايةَ القصة، فقد تُكْتَشَفُ وتُصَحَّحُ بعضُ العوامل المساهمة في عدم الاستجابة؛ فعَلَى سَبيل المثال، وفي الحالات عندما قد يكونُ إخفاقُ أحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 مرتبطاً بنَقْصِ تِسْتوستيرون المصل عِنْدَ المريض، يمكن أن تؤدِّي إعاضةُ تِسْتوستيرون من خلال رهيم أو هلامة أو لُصاقات جلدية تُطَبَّقُ يومياً على الجلد إلى استجابةٍ جيِّدة للدَّواء. ولدى بعض المرضى الذين لديهم ارتفاعٌ في مستوياتِ البروتين الشَّحْمِيّ المُنْخَفِض الكَثافَة (LDL) (الكوليسترول السيِّئ)، يمكن أن تُحَسِّنَ المعالجةُ بدواءٍ مُنْقِص للكوليسترول مثل اللِّيبيتور (الأَتورفاستين) استجابتَهم لأحدِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5؛ أمَّا بالنِّسبة إلى المرضى الآخرين، فيمكن أن يكونَ ضعفُ الاستجابة لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 ناجماً عن نقص الرَّغبة الجنسية، والتَّنْبيه الجنسي غير الكافي، والاضطرابات النَّفْسية، وضعف المهارات الجنسيَّة، والمشاكل الزوجيَّة التي ينبغي التَّعامُلُ معها من خلالِ المعالجةِ النَّفْسية والجنسيَّة.

من العَوامِل المحتملة القابلة للتصحيح في إخفاقِ المعالجة بأحدِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، والتي تهمل غالباً، نقصُ توجيه المريض في ما يتعلَّقُ بالحاجةِ إلى تناول 4 - 6 أقراص قَبْلَ أن يثبت فشل تلك المنشطات، واستعمال الأدوية بشَكْلٍ صحيح وإلاَّ تكونُ الاستجابةُ ضعيفةً؛ ففي إحدى الدراسات على مائة شَخْص غير مُسْتَجيب للفياغرا، وُجِدَ أنَّ 45 منهم لم يستعملوا الدَّواءَ بأَقْصَى جرعةٍ موصَى بها أي 100 ملغ إذا ما فشلت الجرعات المخفضة، و32 منهم تناولوا القرصَ على معدَة ممتلئة بعد الوجبات مباشرةً، و22 منهم تناولوه قَبْلَ البَدْء بالمجانسة مباشرةً، و12 تجاهلوا حَقيقةَ أنَّ التَّنْبيهَ الجِنْسي كانَ ضرورياً للاستجابة، و8 منهم استعملوا أَقْصَى جرعةٍ موصَى بها رغم موانع الاستعمال الطبِّية. وبالمتابعة، وبعد تقديم المعلومات الصَّحيحة وإعادة التَّشْديد عليها، استجابَ 31 من هؤلاء المرضى للفياغرا، كما أبرز ذلك الدكتور هاتزيكريستو سنة 2005. وهذا ما يلقي الضَّوْءَ على مدى أهمِّية حصول المرضى على المعلومات الدَّقيقة واتباعها بدقَّة عندَ استعمال مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5.

كما أنَّ تناولَ جُرْعاتٍ كافية من مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، وتجنُّب الوجبات المدهنة قبلَ بضع ساعات من ذلك وبَعْد هضمها (لا سيَّما مع الفياغرا والليفيترا)، وزيادة التهيُّج الجنسي، يمكن أن يؤدِّي إلى إنقاص عددٍ هام من الحالات التي لم تستجبْ في البداية لهذه الأدوية. ويمكن أن يعطي التَّحوُّلُ من دواءٍ إلى آخر في بعض الحالات بعضَ النَّتائج الجيِّدة، مثل تجربة الليفيترا عندَ المرضى الذين لم يستجيبوا للفياغرا، مع أنَّ هذه الممارسةَ لا تزال مَوْضِعَ خِلاف.

عندما يتأكَّدُ إخفاقُ المعالجة بهذه الأدوية، يكونُ التَّحرُّكُ اللاحق (بموافقة المريض أو الزوجة) هو تجربة معالجاتٍ غير هجوميَّة أخرى، مثل أجهزة التَّخْلَِية، والغرسات داخلَ الإحليل، والحُقَن داخل الجسم الكهفي (انظرْ إلى الفصل 12). كما أنَّ المشاركةَ بين أحد مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 والغرسات أو الحقن قد تعطي نتائجَ جيِّدةً أيضاً، لا سيَّما في حالاتِ إخفاق هذه المعالجات وحدَها (لا تزالُ مشاركةُ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 والحقن داخل الجسم الكهفي غيرَ مُصادقٍ عليها؛ انظرْ ص...). وقد قامت دراسةٌ حديثة، شملت مرضى مصابين بعجز في تحقيق الانتصاب الناتج عن الاستئصالِ الكلي للبروستات، بالمشاركة بين إعطاء الفياغرا (50 ملغ) مع أربع حُقَن داخل القضيب للأَلْبروستاديل (PGE1) أسبوعياً لمدَّة أربع أسابيع، بعد أن أخفقت المعالجةُ بجرعةٍ عالية من الفياغرا؛ وقد أبدت هذه المعالجةُ الدَّوائية المشتركَة نتائجَ جيِّدةً من حيث أحراز (قِيَم) المنسبِ العالمِي للوظيفة الانتصابيَّة، وهذا ما يدلُّ على درجة تحسُّن الانتصاب، ونجاح الإيلاج المهبلي، والمجانسة، كما أظهرته دراسة قام بها الدكتور غوتيريز وزملاؤه عام 2005.

آفاقُ جديدة في المعالجة بمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5

يمكن أن يفتحَ إثباتُ النَّتائج التَّالية بدراساتٍ إضافية، بما فيها دراستِي الخاصَّة، آفاقاً جديدةً لاستعادةِ الفُحوليَّة الجِنْسيَّة الطَّبيعية عندَ بعض المرضى المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب:

= قادت المعالجةُ الممتدة بالسيالس (20 ملغ) - حسب الحاجة - لفترة 3 - 6 أشهر (قرصان أسبوعياً على الأقل) إلى زيادةٍ مقدارها 15.5٪ في السرعةِ الانقباضيَّة القصوى للشرايين القضيبية الكهفية لدى الرِّجال الذين لديهم تشريحٌ وعائي طبيعي، فَضْلاً عن المرضى المصابين بنقصِ جريان الدم حسب دراسة قام بها الدكتور سِينولفي وزملاؤه عام 2006.

= تساعدُ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، عندما تُعْطَى على فترة ممتدة، في المحافظة على وظيفةِ العضل الأملس للجسمِ الكهفي.

= استعادَ نحو 55٪ من المرضى الذين استعملوا مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 يومياً أو كلَّ يومين لعدَّة شهور الوظيفةَ الانتصابية الطَّبيعية؛ والأهمُّ من كلِّ ذلك، أنَّ 95٪ منهم حافظوا على الانتصاب حتَّى بعدَ إيقاف الأدوية، كما أكدت ذلك دراسة قام بها الدكتوران سومر وسكولز في ألمانية عام 2005.

في ضَوْءِ هذه النَّتائج، يُعْتَقَدُ بأنَّ تأثيراتِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 الموسِّعة للأوعية يمكن أن تزيدَ جريان الدم داخلَ القضيب أثناء الانتصاب الليلي، وأنَّ هذه الزيادةَ في أكسجة النَّسيج القضيبي قد تؤدِّي إلى تحسُّن الاستجابة للتَّنْبيه العصبي (الجِنْسي).

فَضْلاً عن تَسْليط الضَّوْء على التَّأْثير الفيزيولوجي لمُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، تشير دراساتٌ حديثة أخرى إلى فوائد محتملة إضافية للمعالجةِ بهذه الأدوية.

= لقد استُعْمِلَتْ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 بنجاح في تَدْبير أعراض السَّبيل البولي السُّفْلي النَّاجمة عن فَرْط التَّنسُّج (التضخُّم) الحميد للبروستات حسب اختبار للدكتور مَكْفاري وزملائه عام 2006؛ كما أنَّها تُفَرِّجُ الأعراضَ البولية، وتُحَسِّن الوظيفةَ الجنسية عندما تُشْرَكُ مع مُحْصِرات ألفا.

= ولدى المصابين بفَشل القلب الاحتقاني، وفرط ضغط الدَّم الرئوي الأولي، أظهرَ الاستعمالُ المُشْتَرَك للفياغرا مع استنشاق أُكْسيد النِّتْريك فائدةً قلبية وعائية بتحسُّن النِّتاج القلبي بسبب تأثيرهما الموسِّع للشرايين الرئويَّة والجهازية، كما أبرزه الدكتور ليبوري وزملاؤه في دراسة نشرت عام 2005.

= لقد حَسَّنت المعالجةُ الممتدة بالسيالس الوظيفةَ البِطانيَّة لدى الرِّجال الذين لديهم زيادةٌ في الخطر القلبي الوعائي، وذلك من خلال الاستمرار في تحسين جريان الدم عبرَ الشِّرْيان العضدي لمدَّة أسبوعين بعدَ إيقاف السيالس، وهذا ما قد يدلُّ على تحسُّن جريان الدم البطانِي للقضيب أيضاً حسب نتائج بحث قام به الدكتور روزانو وزملاؤه سنة 2005.

قد تجدُ مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 استعمالاً آخر واسعاً في المستقبل لتَدْبير بعض الحالات القلبية الخطيرة. وعلاوةً على ذلك، عَزَّزَ نجاحُ هذه المركَّبات في معالجةِ عجز الانتصاب مشاريعَ بحثيَّةً مختلفة في ما يتعلَّق بمسالك أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي cGMP وأحادي فُوسْفَات الأَدِينين الحلقي cAMP في المثانة، والبروستات، والإحليل، والحالب، والنُّسُج التَّناسلية الأنثوية ممَّا قد يفتح آفاقاً جديدة في المعالجة الدَّوائية للأمراضِ البولية التَّناسلية المختلفة ومنها توسيع الحالب في حالات الإصابة بحصوة داخله لمساعدة تمريرها تلقائياً (أوكرت 2006). كما أنها نجحت في معالجة أعراض تناذر رينودز Reynaud’s Syndrome الذي يتميّز بتقلُّص شرايين أصابع اليد عند التعرّض للطقس البارد مع إمكانية حدوث تقرّحات نافرة فيها.

عَوامِلُ دوائيَّة أخرى تُسْتَعْمَلُ في معالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب

لقد جُرِّبَتْ عواملُ فمويَّة وموضعيَّة أخرى عديدة في تدبير العجز في تحقيق الانتصاب، سواءٌ قبلَ اكتشاف مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 واستعمالها الواسع أمْ بعد ذلك. ولكنَّ هذه العواملَ لم تُثْبِتْ نجاحَها مثل مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، غيرَ أنَّها قد تكونُ مفيدةً في بعض الحالات، وينبغي مناقشةُ ذلك مع طبيب المسالك البولية المعالِج.

الأبومورفين

يؤثِّر مركَّبٌ يدعى الأبومورفين، الذي لا علاقة له بالمورفين لكنَّه شبيهٌ بالدُّوبامين، في الوِطاء وربَّما في النَّوَى المستقلَّة للنُّخاع الشَّوْكي. وقد طُرِحَ عامَ 2001 لمعالجة داء باركنسون والعجز في تحقيق الانتصاب، وذلك على ضَوْءِ تحسُّن الفَهْم حديثاً لتَّأثيرات الدُّوبامين الإيجابيَّة وغيره من النَّواقِل العصبيَّة الأخرى في فيزيولوجيا الانتصاب. وقد كانَ يُنْظَرُ في البداية إلى أنَّ الأبومورفين تحت اللسان بجرعة 2 و3 ملغ يُعَدُّ تَقدُّماً كبيراً في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب، لأنَّ النَّتائجَ الأوَّلية للدِّراسات الخاصَّة بمصادقةِ إدارة الأغذية والأدوية الأميركية FDA كانتْ مُشَجِّعةً كثيراً: حيث بلغَ معدَّلُ النَّجاح الإجمالي نحو 65٪، مع تحمُّل جيِّد، وتأثير سَريع في غضون عشر دقائق، وقليل من التَّأْثيرات الجانبيَّة البسيطة التي اشتملَتْ على الغَثَيان، والدوار، والتَّثاؤب، وعوارض نادرة من بُطْء ضربات القلب والغشي (فَقْد الوعي) بَعْدَ الجُرْعَة الأولى.

لكن - وللأسف - لم يُلَبِّ استعمالُه اللاحق، في دراساتٍ كبيرة على مدى مدَّة طويلة، الآمالَ الكبيرة الأولية، ممَّا أدَّى إلى معدَّل نجاحٍ معتدل فقط بمقدار 32 - 59٪ تقريباً، وبذلك أصبحَ الدَّواءُ مُوَافقاً عليه للاستعمال خارجَ الولايات المتحدة فقط. ولكن يمكن استعمالُ الأبومورفين بشكلٍ متزامن مع مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 في بعض الحالات عندما تُخْفِقُ العلاجات الأخرى.

الترازودون

لقد لوحظَ في الوقت نفسه، خلال المعالجة السَّريرية للاكتئاب، أنَّ بعضَ المرضى الذين يتناولون الترازودون (مضاد اكتئاب) يبدون انتصاباً صُلْباً ومستمراً، ويدومُ بعضُه أكثرَ من 4 ساعات. وفي دراسَةٍ اِسْتِبَاقِيَّة من نموذج التَّعْمِيَة المزدوجة في كليةِ الطبِّ بجامعة بوسطن وكلية الطب بفيرجينيا الشَّرقية، أدَّى هذا الدَّواءُ إلى انتصاب أثناء النوم لمدة أطول بالمقارنة مع البلاسبو أو مضادَّات الاكتئاب الأخرى. وأظهرت دراساتٌ أخرى استعمالَه التجريبـيّ النَّاجح بشكل حقنةٍ داخلَ القضيب.

لم يتحدَّدْ طرازُ تأثير الترازودون في الانتصاب جيداً، مع أنَّه من المعروف قدرتُه المُحْصِرَة لألفا الأدريناليَّة وتَثْبيطُه المركزي لقَبْط السِّيروتونين في الدِّماغ. أمَّا محيطياً، فيبدو أنَّه يُحْصِرُ تَضيُّقَ السَّرير الوعائي القضيبي بفِعْل الجهاز الودِّي، والذي يؤدِّي إلى زوال التَّورُّم؛ كما قد يكونُ له تأثيرٌ مركزي في المراكز الجنسيَّة الدِّماغية التي تُطيل مدَّةَ الانتصاب.

يَظْهَرُ التَّأثيرُ الأقصى للترازودون (في كلٍّ من الاكتئاب والانتصاب) بَعْدَ عدَّة ساعات من تناولِه عبر الفم عادةً؛ ولذلك إذا أُعْطِيَ الدَّواء مساءً، يكونُ أفضلُ تَوْقيتٍ لدخول المريض في المجانسة هو في الصَّباح التَّالِي، حيث يمكن أن يوجدَ التَّأثيرُ الأقصى. وتشتملُ التَّأثيراتُ الجانبية للدَّواء على النُّعاس، والدوخة، والغثيان، والصُّداع، والأرق، وخِفَّة الرَّأْس لدى 10 - 20٪ من المرضى.

لكنَّ الدِّراساتِ السريريَّةَ الأخرى - وللأسف - لم تؤيِّدْ نتائجَه الواعِدَة في البداية؛ فمع دخول مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، تراجعَ استعمالُ الترازودون في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب، وأصبح نادراً اليوم؛ ولا توصي هيئة الدَّلائل الإرشاديَّة لجمعية جرّاحي المسالك البولية والتناسلية الأميركية به.

اليُوهمبين والأَعْشاب

لقد وصف اليوهمبين منذ فترةٍ طويلة بأنَّ له خصائصَ مُثيرَة للشهوة الجنسيَّة، وهو مستخلصٌ من لحِاء أشجار اليوهمب (الرُّوباسيَّة والرَّاوفُولْفِيَّة الثُّعْبانِيَّة) في إفريقيا والهند فضلاً عن أَشْجار كويبراكو البيضاء في أميركا الجنوبية. وفي العام 1896، كانَ الكيميائيُّ ليوبولد سبينجل من برلين أوَّلَ من استخلصَ وحَدَّدَ التَّرْكيبَ الكيميائيَّ لليُوهمبين وتعرَّفَ إلى تأثيره الدَّقيق في زيادة الرَّغبة الجنسية وتحسين الانتصاب.

لا تزالُ كيفيَّةُ عمل اليُوهمبين وطريقة تأثيره غيرَ مفهومة تماماً؛ فهو عامِلٌ مُحْصِر لألفا 2 العقديَّة، يحصرُ التَّأثيرَ المضيِّق للجهاز العصبي الودِّي في الأوعية الدَّموية، فيُعَزِّز توسُّعَها، ويسهِّلُ زيادةَ جريان الدم إلى القضيب.

لقد بدأَتْ الاختباراتُ السَّريريَّة لليوهمبين قرابة العام 1970. ورغمَ التقارير الأولية القليلة عن حصولِ الانتصاب لدى 25 - 30٪ من مُسْتَعْمِليه (ما يعادل تأثيرَ البلاسبو في بعض الدراسات الكبيرة)، ولا سيَّما لدى المصابين بعجز في تحقيق الانتصاب نفْسيّ المنشأ، إلاَّ أنَّ الدراساتِ الحديثةَ المضبوطة لم تُظْهِرْ فائدةً لليوهمبين في الانتصاب. وليسَ هناك أدلَّةٌ واضحة على كفاءة اليوهمبين، إلاَّ في بعض حالات العجز في تحقيق الانتصاب النفسي المنشأ أو خلل الانتصاب العضوي الخفيف وفي حالات فُقْدان النشوة.

يُعَدُّ اليوهمبين مأموناً بشكلٍ عام إذا أُخْذَ بالجرعات الصَّحيحة تحت إشراف طبِّي وثيق لما لا يزيد على عشرة أسابيع. وقد تستغرقُ الاستجابةُ القصوى له 2 - 3 أسابيع أو أكثر حتى تظهر. ومن بين تأثيراتِه الجانبيَّة المحتملَة المذكورة الاستثارةُ النَّادِرَة للجهاز العصبي المركزي، ويتجلَّى ذلك بارتفاعِ ضَغْط الدَّم، وتسرُّع القلب، وزيادة النَّشاط الحركي والتَّهيُّج والرُّعاش. كما أنَّ اليوهمبين قد يُسَبِّب الصُّداعَ، والدوار، والغثيان، والأرق، والتَّعرُّق، والنَّرْفَزة، واحتباس الماء، وانخفاض ضَغْط الدَّم، وتَبيُّغ الجلد. وينبغي ألاَّ يُسْتَعْمَلَ اليُوهمبين إلاَّ بحذرٍ عِنْدَ المصابين بداءٍ قلبي وعائي أو قرحة معدية أو اثنا عشريَّة؛ كما يجب ألاَّ يُسْتَعْمَلَ لدى المصابين بارتفاع ضَغْط الدَّم الشَّديد أو غير المنضبط إلا بحذر شديد وتحت مراقبةٍ طبِّية لصيقة. وهو مضادُّ استطبابٍ لدى المرضى الذين لديهم حساسيةٌ له أو لديهم داء كلوي شَديد.

لم يَثْبُتْ وجودُ أدوية حقيقيَّة مثيرة للرَّغْبَةِ الجِنْسِيَّة، عشبيَّة أو غيرها. أمَّا بَعْضُ المُنْتَجاتِ المجدِّدة للشَّباب أو المنبِّهة للجنس، مثل العُشْبَة الصينيَّة الآسيوية، والأرجنين المُيَاسِر، والجِنْكَة ذات الفصين فربَّما تزيدُ الرَّغبةَ الجنسيَّة، وتُسَهِّل الدَّورَان الصغري في القضيب، أو ترفع تركيزَ أُكْسيد النِّتْريك في القضيب، لكن لا توجدُ دراساتٌ نوعية عن كفاءتها في معالجةِ العجز الجنسي. وتشتملُ الأعشابُ الأخرى المستعمَلَة بشكلٍ واسع والنَّاجحة حسب الحكايات على عُشْبَة الماعز القرنيَّة (أنواع متعدِّدَة من عُشْبَة Epimedium) وتوليفة من الحِلْبَة والعُشْبَة الصينيَّة. ولا بدَّ من دراساتٍ عشوائية منضبطة ثنائيَّة التَّعْمية لتقييم كفاءتها والحيلولة دون معاقرتها للكسبِ التِّجاري. ولذلك، ينبغي أن أرفعَ رايةَ التَّحْذير في ما يتعلَّق باستعمالِ الأدوية العُشْبِيَّة في معالجةِ العجز الجنسي (انظرْ إلى اللوحةَ الجانبيَّة التَّالية).

أَخْطارُ المعالجة غير الطبِّية للعجز في تحقيق الانتصاب

أَوْضحَتْ دراساتٌ أميركية عديدة أنَّ بعضَ المركَّبات العشبية قد تبدو فَعَّالةً في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب، لأنّها تحتوي سرّاً على الفياغرا أيضاً؛ فإذا تناولَ الرَّجلُ هذا الدَّواءَ من دون معرفة، يمكن أن تكونَ له تفاعلاتٌ ضارَّة خطيرة مع الأدوية الأخرى التي يتناولها (مثل النِّتْرات في أمراض القلب)، أو قد يكون عُرْضةً لمضاعفاتٍ طبِّية خطيرة (مثل النـزف المُفْرِط خلال الجراحة).

بهدفِ الدِّعاية الكاذبة، دعني أيضاً أضيف تَحْذيراً بشأن الادِّعاء في وسائل الإعلام حولَ القيمة العظيمة لأشرطة الفيديو التَّعْليميَّة التي يُفْتَرَض بأنَّها تساعدُ الرِّجالَ على التَّغلُّب على أيِّ عجز جنسي، وعلى أن يصبحوا مُحبِّين مُفْرطِي الفحولية؛ فالقليلُ من هذه الأشرطة محضَّرةٌ جيِّداً أو مهنية أو مفيدة؛ غير أنَّ معظمَها ليست أكثر من أفلام إباحية ليس لها قيمةٌ حقيقية في معالجة العجز الجنسي. ولكن قد تُعَلِّم طرقاً جنسيةً جديدة لبعض الأزواج ممن ليس لديهم تجربة، وتزيل بعضَ المثبِّطات والجهل بالجنس لديهم.

الأدويةُ التَّجْريبيَّة والحُدودُ الجَديدة

هناك مُنْتَجاتٌ جديدة وعديدة تخضعُ للدِّراسة التَّجْريبيَّة أو السَّريريَّة. وهي تشتمل على:

= مُثَبِّط جَديد من مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 هو الأَفانافيل من الشَّركة الأميركية فيفوز، حيث أظهر نتائجَ أوَّليةً جيِّدة مع بَدْء مفعول سريع (خلال 15 دقيقة)، من دون تأثيرٍ للطَّعام والكحول في امتصاصه وتركيزه عندَ تناوله عبر الفم.

= يمكن أن تساعدَ المواد والعوامل التي تتناول عبر الفم المعتمدة على الكالسيتونين في التَّوسُّع الوعائي.

= يمكن أن تُعِيقَ العواملُ الكيميائيَّة والمتناولة عبر الفم المضادَّة لفِعْل السِّيروتونين التَّأْثيرَ المثبِّط للسيروتونين في المراكز الجنسيَّة في الدِّماغ.

= لقد اشتملَتْ الأدويةُ الأخرى التي يتم تناولها عبر الفم والتي تحقق نتائج أولية مشجِّعة في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب على الميلانوتان (ناهض للهرمون المنبِّه للخلايا الميلانينيَّة ألفا) والدِّيليكوامين (ذو تأثير مشابِه لليُوهمبين) والأُوكسيتوسين والعوامل الفاتحة لقنوات الكالسيوم والنَّالُكْسون. ولا تزالُ هذه المنتجاتُ في طور التَّجربة من دون تقديم الكثير من المعلومات عن طراز فِعْلِها، وإعطائها، ومعدَّلات فعَّاليتها، وتفاعلاتها الضَّارَّة.

= يمكن أن تزيدَ مادةٌ مُكْتَشَفَة حديثاً لم تُسَمَّ بعد، ولا يُعْرَفُ طِرازُ تطبيقها، تركيزَ أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي المرخي للعَضَل الأملس، وهو عاملٌ يلعب دَوْراً رئيسياً في تحقيق الانتصاب واستمراره.

= هرمونات النُّمو المعطاة داخلَ العضل أو في الجسم الكهفي، دون معرفة تأثيرها ونتائجها.

= لقد أظهرت عواملُ موضعيَّة، مثل النِّتْروغليسرين والمينوكسيديل، عندَ تطبيقها على جلد جسم القضيب أو الحشفة، نتائجَ أفضل من البلاسبو في دراسات قليلة؛ فهي قد توسِّعُ الأوعيةَ والجيوب القضيبيَّة، وتزيد جريانَ الدَّم إلى الجسم الكهفي. ولكنَّ استعمالَها محدودٌ نتيجة معدَّلات النَّجاح المتوسِّطة والتَّأْثيرات الجانبية المحتملة لها.

= مرهم يحتوي على كلٍّ من الأَلْبروستاديل المعزِّز المُتَغَلْغِل الأَدمي SEPA ("معزِّز لَطيف للامتصاص من خلال الجلد") للتَّطْبيق المَوْضِعي على حشفةِ القضيب؛ وقد كانت النَّتائجُ الأوَّلية للتَّطْبيق الموضعي للألبروستاديل على الحشفة من قبل 1732 مريضاً مشجِّعةً جدّاً من حيث تحسينُ العجز في تحقيق الانتصاب لدى معظم المرضى، وبمعدَّل نجاح قدره 65٪ وتأثيرات جانبيَّة خفيفة اقتصرت على موضع التَّطْبيق، وزالت خلال ساعتين (بادما - ناثان ويِيغر 2006).

= لقد أظهرَ الإريثروبويتين المأشوب (بروتين سكَّري يُفْرَزُ بشكلٍ طبيعي من الكلية، ويُنَبِّه خلايا نقي العظم لإنتاج الكريات الدَّموية الحمراء) نتائجَ مشجِّعةً في تَعْزيز تجدُّد الأعصاب المقطوعة عندَ الجرذان. ويمكن أن يلعب دوراً هاماً في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب التَّالي للاستئصال الجذري للبروستات.

= التَّعْديل العَصبِي واستعمال المواد العصبيَّة بَعْدَ الاستئصال الجذري للبروستات.

= مادة تُدْعَى PT-141، يمكن أن تُسْتَعْمَلَ استنشاقاً أو بشكل حقنة تحت الجلد.

= تشتملُ منتجاتٌ أخرى ذات قدرة علاجيَّة للعجز الجنسي على المادة المنبِّهة للخلايا الميلانينيَّة الميلانوتان 2، ومثبِّط كيناز الرُّو، وعامل نموِّ البطانة الوعائية (VEGF)، سواءٌ كحقنة مباشرة في الجسم الكهفي أو كجزءٍ من المعالجة الجينيَّة (انظرْ لاحقاً). وهذه منتجاتٌ تجريبيَّة ذات تأثير محتمل في المراكز الجنسيَّة الدِّماغية أو في الأوعية والجيوب القضيبية لزيادة جريان الدم القضيبـي.

لا بدَّ من دراساتٍ مضبوطة جيِّداً، واستباقيَّة، ومزدوجة التَّعْمية لتقييمِ كفاءة وسلامة أي دواء محتمل لعجز في تحقيق الانتصاب. ولا تزالُ طرقٌ أخرى مطروحَة حديثاً، مثل تَقْطير بعض المواد داخل الإحليل كأُكْسيد النِّتْريك أو بعض منتجاته أو الهيستامين أو أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي، قَيْدَ التَّجربة. ولقد استُعْمِلَتْ الهندسةُ النسيجية بنجاحٍ تجريبياً في استبدال النَّسيج الكهفي المتليِّف بشدَّة باستخدام خلايا مماثلة مُسْتَنْبَتَة في المختبر. وأظهرَ النَّسيجُ المُهَنْدَس سلامةً بنيوية سمحت بالمجانسة، والقذف، والإخصاب لدى الأرانب (تشين وزملاؤه 2006)؛ وقد نجح أيضاً فريق تحت قيادة الدكتور "لو" في جامعة كاليفورنيا في مدينة سان فرانسيسكو في حقنه خلايا جزعية مستأصلة من الخلايا الدهنية في إنتاج العضلات الملساء والأوعية داخل الأجسام الكهفية عند الفئران المصابين بالعجز الجنسي نتيجة داء السكري وفي استرجاع طاقتهم الجنسية. فإذا أُثْبِتَتْ هذه النَّتائجُ الأوَّلية سريرياً، يمكن أن تجدَ هذه الطَّريقةُ المبدعة لها دوراً رئيسياً في التَّعْويض عن الجسم الكهفي المتليِّف بشدَّة نتيجةَ داء بيرونِي أو العَدْوَى.

تُعَدُّ المعالجةُ الجينيَّة المعالجةَ المستقبليَّة التي ربما تُقَدِّمُ أفضلَ وعدٍ لاستعادة الانتصاب الطَّبيعي بشَكْلٍ دائم. وقد طُبِّقَتْ المعالجةُ الجينيَّة للعجز في تحقيق الانتصاب لدى كلٍّ من الحيوان والإنسان بكفاءةٍ وسلامة في التَّجارب، وأَحْرَزَتْ نتائجَ مشجِّعَة. ويُعَدُّ القضيبُ، الذي يمثِّل عضواً خارجياً يمكن عزلُه مؤقَّتاً عن الدَّوران الوعائي العام، عضواً مثالياً لهذهِ الطَّريقة في المعالجة. وتقومُ هذه الوسيلة على حَقْن DNA معيَّن داخلَ الجسم الكهفي من خلال ناقِل بلازميدي (بنية ذاتيَّة التَّنسُّخ خارج الصبغي، توجدُ في الخلايا الجرثومية، وتحمل الجينات لوظائف مختلفة غير ضرورية لنموِّ الخلية)، أو فيروس غدِّي أو فَيْروسات أخرى عديمة الفَوْعَة، أو DNA عارٍ، يُعَدُّ هو الآَمَن. ويجري إدخالُ ال DNA في نَوَى الخلايا، حيث يَتنسَّخُ ويُتْرَجَمُ إلى RNA مرسال، ثمَّ يَتنسَّخُ في نهاية المطاف إلى بروتين نوعي يُنْتِجُه DNA نوعي.

يمكن أن يُساعِدَ النَّاتِجُ النهائي للمعالجةِ الجينيَّة على تحسين النَّشاط الحيوي لأُكْسيد النِّتْريك، ويطيل كفاءةَ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، ممَّا يغيِّر الضَّغْطَ داخلَ الجِسْم الكَهْفي حسب الطَّلَب (لو وزملاؤه 2006). وفي اللِّقاء الدُّوَلي الحادي عشر لجمعيَّةِ أبحاثِ الجِنْس والعجز الجنسي اِرْتأَى الدُّكْتور ميلمان 2004 أنَّ وجودَ أنـزيم معيب لسِنْثاز أكسيد النِّتْريك يزيدُ تركيزَ أكسيد النِّتْريك في نَسيج القضيب أو قناة H maxi-channel الموصوفَة حديثاً، والتي تحولُ دونَ دخول الكالسيوم إلى الخلايا العضلية الملساء للقضيب بالمحافظةِ على قنوات البوتاسيوم مفتوحةً، وبذلك توسِّع السريرَ الوعائي القَضيبـي.

لقد أُجْرِيَتْ المعالجةُ الجينيَّة للعجز في تحقيق الانتصاب بشكلٍ مأمون وفَعَّال في المحاولات التَّجْريبيَّة على كلٍ من الحيوان والإنسان. وفي اللِّقاء السَّنوي لجمعيةِ جرّاحي المسالك البولية والتناسلية الأميركيَّة عام 2006، قَدَّم الدكتورُ ميلمان ومساعدوه نتائجَهم عن أوَّل تجربةٍ بشرية للمعالجة بنَقْل الجينات في خَللِ الانتصاب. ويقومُ هذا الشَّكْلُ من المعالجة على "نقل جين انتقائي في القضيب يمكن أن يُسَبِّبَ إنتاجَ بروتينات داخلية المنشأ باستعمال الخلايا الخاصَّة بالمريض كمُتَفاعِلاتٍ بيولوجية". ولم يَشْكُ الرِّجال التسعة في الدِّراسة من تفاعلاتٍ جانبية متعلِّقة بالدَّواء أو يُبْدوا موجوداتٍ مختبريَّةً شاذة، وكانت النَّتائجُ الأولية مشجِّعة. ولا بدَّ من دراساتٍ سريرية منضبطة أخرى، مع تَأْكيد خاص على الكفاءة والسَّلامة، قبلَ التَّطْبيق الواسع لهذه الطَّريقة الواعدة.

اعتمدت - مُؤَخَّراً - أكثرُ الطُّرُق الواعدة والمبدعة في المعالجةِ الجينيَّة على إدخال RNA كابت مضاعف الطّاق يُدْعَى RNA المُتداخِل الصَّغير التَّرْكيبي لإضعافِ الجين الذي يتحكَّم بنشاط الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 في القضيب، مما يثبِّط تأثيرَه السَّلبي، ويطيل تأثير أحادي فُوسْفَات الغوانوزين الحلقي الموسِّع للأوعية. وإذا ما أثبتت الدراساتُ الإضافية كفاءةَ هذه الطَّريقَة وسلامتَها، يمكن أن تَفْتحَ آفاقاً جَديدة للشِّفاء من بَعْضِ حالات العجز في تحقيق الانتصاب.

الجنس المشكلات وأسبابها النفسية الدكتور لطفي الشربيني
https://www.file-upload.com/bv91mg1rri93
الجنس علي كمال (جزأين)
https://www.file-upload.com/r66rdwkxz8y1
https://www.file-upload.com/4axghaws6dy4
الموسوعة الجنسية البهجوري
https://www.file-upload.com/t4xymbz6vvoz
الجنس ومعناه الانساني كزستي بندلي (اربعة اجزاء)
https://www.file-upload.com/7pk43fgdyxqw
https://www.file-upload.com/rt6tmp53tb8r
https://www.file-upload.com/9vdyc3ryudku
https://www.file-upload.com/0prvnkh95hor