يُناقِشُ هذا الفصل الأشكالَ الثَّلاثَة للمعالجة المحافظةِ غير الجراحية والذَّاتية التَّطْبيق للعجز في تحقيق الانتصاب أو العجز الجنسي، والتي يمكن استعمالُها بَدلاً أو فَضْلاً عن مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 أو الأدوية الأخرى: مضخَّات التَّخْلية، والغرسات داخل الإحليل للأَلْبروستاديل (البروستاغلاندين التَّرْكيبي 1 أو PGE1)، وحُقَن المواد الموسِّعة للأوعية داخلَ الجسم الكهفي.
إنَّ التَّوجُّسَ من حَقْن موسِّعات الأوعية داخلَ القضيب مباشرةً يعتبر من الأسباب الرئيسية لرَفْض الحقن داخل الجسم الكهفي، ولمعدَّل التَّرْك المرتفع الذي يصاحبُها. ولكن اللافت للنَّظر أنَّ ثُلُثَيْ المشاركين في معظمِ الدِّراسات السَّريرية لتَفْضيل المرضى يختارون الحقنَ على مضخَّة التَّخْلية أو الغرسات داخل الإحليل. وبالمقارنةِ مع الطَّريقتين الأُخْريين، تكونُ الحقنُ أفضلَ في إحداث انتصاب طبيعي بمعدَّلات نجاح عالية جدّاً تصل حتَّى 70 - 85٪ تقريباً؛ ويَتَّفِقُ ذلك مع المجالِ المسجَّل في تجربتي الشخصيَّة مع آلاف المرضى حولَ العالم. كما وُجدَ أنَّ تواترَ المجانسة أعلى بالحقن منه بمضخَّة التَّخْلية.
المُعالَجةُ بمضخَّاتِ التَّخْلية
يَعودُ استعمالُ جهازِ الشَّفْط كمُعِينَة خارجيَّة على الانتصاب إلى ما لا يقلُّ عن 75 سنة، لكنَّه لم يصبحْ مقبولاً بوجهٍ عام من قِبَل المهنَة الطبِّية حتى منتصف ثمانينَيات القرن الماضي. وتُعَدُّ المعالجةُ بمضخَّات التَّخْلية طريقةً فَعَّالة غير باضعة (غير جراحية) تُعْطي نتائجَ جيِّدة لدى نسبةٍ كبيرة من الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب، سواءٌ أكانت مسببات العجز عضويةً، أم نفسيَّة، أم مختلطة. وهي تفيدُ بشكلٍ خاص لدى الرِّجال الذين يستطيعونَ بلوغَ انتصاب غير كافٍ فقط. ويُسْتَطَبُّ استعمالُ مضخَّة التَّخْلية بشكلٍ رئيسي لدى الرجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الذين قد يعانون من تأثرات (تأثيرات مُتبادَلَة) دوائيَّة دوائية أو دوائيَّة مَرَضِيَّة إذا تناولوا مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، أو عندَ أولئك الذين يرفضون الطُّرقَ العلاجيَّة الأخرى.
الطِّرازُ، والآليَّة، والطَّريقَة
يَقومُ الطِّرازُ العام لفِعْل مضخَّات التَّخْلِيَة المستعمَلَة كمُعِينَات على تحقيق الانتصاب على إحداث ضغطٍ تحت جوي حولَ القضيب؛ وهذا ما يُحَرِّضُ الجيوبَ الكهفية على الامتلاء بالدَّم الوريدي، والشَّرايين والجيوب الكهفية على التَّوسُّع، ممَّا يؤدِّي إلى احتقانها وزيادة جريان الدم إلى القضيب، ثمَّ حصول الانتصاب.
لبَدْءِ الانتصاب، يُحَضِّرُ الرَّجلُ الذي يستعمل إحدى هذه المضخَّات حلقةً مُضَيِّقة (أو عصابة مطاطية) بشكلِ أسطوانة يَضعها حولَ قَضيبِه غير المنتصب؛ ويُطَبِّق مقداراً كبيراً من الهلام المُزَلِّق على جلدِ القضيب، وقاعدته، وحول الحلقة، وعلى بُعْدِ بوصات قليلة من السَّطح الدَّاخلي للأسطوانة، ثمَّ يَسْتعمِلُ المضخَّةَ لإحداث فراغٍ أو خلاء من الضَّغْط السَّلْبي حولَ القضيب (انظرْ الشَّكْل 12 - 1: ملحق الصور).
لكن ينبغي التَّأْكيدُ بأنَّ هذه الطَّريقةَ لا تُحْدِثُ انتصاباً طبيعياً بشكلٍ كامل، بل إنَّها من النَّاحية الفيزيولوجية البحتة قد تُرْخي الشَّرايينَ أو الجيوبَ داخل القضيب، وتجعلُ هذه الأوعيةَ تحتقنُ بالدَّم بسبب الضَّغْط السَّلْبي حولَ القضيب. وللحفاظِ على انتصاب صُلْب، تُزَلَّقُ الحلقةُ أو العصابة المضيِّقة الموضوعة مُسْبقاً على أسفل الأسطوانة نحوَ قاعدة القَضيب، ممَّا يُبْقِي الدَّمَ داخله؛ ثمَّ يَضْغطُ الرَّجُلُ مفتاحَ أو زِرَّ تحريرِ التَّخْلية لإخراج قَضْيبِه من الأسطوانة، ويكونُ له الحرِّية في مباشرةِ النَّشاط الجنسي. وبعدَ المجانسة، تُنـزعُ الحلقةُ المضيِّقَة ويزولُ الانتصاب. وينبغي أن تبقى هذه الحلقةُ في مكانها لما لا يزيد على 30 دقيقة، ثمَّ يجب أن تُزال؛ فبقاءُ الحلقة في موضعها لفترة أطول قد يؤدِّي إلى ضررٍ شَديد في القضيب.
أنماطُ المضخَّات
تَتوفَّرُ عِدَّةُ أنماط من مضخَّات التَّخْلية، ويتألَّفُ معظمُها من أسطوانةٍ بلاستيكية أو سيلكونية مطَّاطية مُتَّصلة بمضخَّة.
لقد بُسِّطَتْ نماذجُ جديدةٌ إلى مكوِّنٍ أساسي واحد، حيث يَقومُ الطِّرازُ الذي يعملُ بالبطَّارية والمطوَّر مُؤَخَّراً على إحداث فراغ من دون ضَخٍّ فاعِل من المُسْتَخْدِم. أمَّا النَّماذجُ الأخرى فتعمل بالكهرباء من خلال زِرٍّ لَمْس يُبَسِّط عمليَّةَ الضَّخ، لا سيَّما بالنِّسبة إلى الرِّجال الذين يعانون من التهابٍ مفصلي أو أمراضٍ عصبية تؤثِّر في استعمالهم لأيديهم.
في أحد نماذج الضَّخِّ، تُوضَعُ "سِدادَة" مضيِّقَة ليِّنَة (وليس حلقة قاسيَة) مُسْبقاً بين قاعدةِ القضيب الرَّخو والأسطوانة؛ وتعملُ هذه المضخَّةُ إمَّا كسدٍّ فراغي للأسطوانة ممَّا يزيد كفاءةَ المضخَّة، أو كجهاز محدِّد لجريان الدم. وهناك طرازٌ آخر يتكوَّنُ من مطاط سيليكونِي نصف ليِّن يشبهُ "العازِلَ الذكري". بعد حدوثِ الانتصاب بشَفْطِ المضخَّة، يبقى العازلُ الذَّكري في مكانِه أثناء المجانسة، ثمَّ يُفْتَحُ قِفْل التَّخْليَة بَعْدَ المجانسة ويزولُ الانتصاب.
المَيِّزات
مع أنَّ مضخَّات التَّخْلية لا تؤدِّي إلى أيٍّ مظهرٍ فيزيولوجي للانتصاب، لكنَّها يمكن أن تُساعِدَ الرِّجالَ على بلوغ انتصاب قوي يكفي للمجانسة. وتَتَّصفُ هذه المضخَّاتُ ببعض الميِّزات، مثل بساطة الأداء الوَظيفي والطَّبيعة غير الباضعة (لأنَّه يمكن إدخالُها حول العضو التناسلي من دون جراحة) وغياب التَّأْثيرات الجانبية الجهازيَّة، كما أنَّها رخيصةٌ نسبياً. وهناك مزيَّةٌ خاصَّة تتمثَّل في أنها لا تحولُ دونَ عودةِ الانتصاب العفوي أو الاستعمال اللاحق لأشكال المعالجة الأخرى. وتُعَدُّ المعالجةُ بمضخَّات التَّخْلية بديلاً جيِّداً لدى الأشخاص الذين يعانون من العجز في تحقيق الانتصاب غير المرشَّحين للأشكال الأخرى من المعالجة.
كما يمكن استعمالُ مضخَّة التَّخْلية كبديلٍ عارض عن الحقن داخل الجسم الكهفي، أو بالإضافةِ إلى الحُقَن، وبالمشاركة مع البِدْلة القضيبيَّة لجعل حشفة القضيب أصلب، وتُسْتعمَلُ أحياناً حتَّى بعد نـزع هذه البدلة. ويمكن أيضاً استعمالُ المضخَّة من دون الحلقة المضيِّقة كوسيلةٍ "للتَّمْرين المُنْفَعِل" للأوعيةِ داخل القضيب من خلال مَلْئِها المتكرِّر بالدّم. وفي بَعْضِ حالات داء بيروني، اسْتُعْمِلَتْ مضخَّةُ التَّخْلية لإطالة القضيب بعد الاستئصال الجراحي للويحة والتَّطْعيم.
الفعاليَّة
يجب أن تَكونَ مُعِيناتُ الانتصاب بالتَّخْلية جُزْءاً من عُدَّة أيِّ طَبِيب يُعالِج العجز في تحقيق الانتصاب لدى الذُّكور، وبشكلٍ مؤكَّد. كما يجب أن يُمْنَحَ كل الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الفرصةَ للتَّفْكير بهذا الشَّكْل من المعالجة. وهناك الكثيرُ من الجَدَل - وللأسف - في الأدبِ الطبِّي فيما يتعلَّق بهذه الأجهزة؛ فبعضُ المعالجين يَدَّعون نتائجَ ممتازة بعد التَّدْريب والممارسة عندَ عددٍ كبير من المرضى؛ وفي بعض الدَّوريَّات، حصلَ زُهاءُ 50 - 80٪ من مُسْتعمِلِي هذه الأجهزة على نتائج مُرْضِيَة، وأَحْرزَ نحو 50 - 90٪ منهم انتصاباً مقبولاً مرَّةً في الأسبوع على الأقل. ولكنَّ دراساتٍ أخرى أظهرت نتائج سيِّئَة ومُعَدَّلات تَرْك عالية، حيث إن بعضَ اختصاصيي الجِنْس امتنعوا عن وصف مضخَّاتِ التَّخْلية كخيارٍ علاجي غير قابل للتَّطْبيق. ويبلغُ مُعدَّلُ النَّجاح الكلِّي لهذه الأجهزة نحوَ 55٪ على مدى سنتين من المتابعة (كارسون 2006).
تُعَدُّ المعالجةَ بمضخَّاتِ التَّخْلية جَيِّدة غالباً في مساعدةِ المريض على تحقيق انتصاب كافٍ للمجانسة عندما تُسْتَعْمَلُ بشكلٍ صَحيح على الأقل. ويُعَدُّ التَّدْريبُ الصَّحيح والتَّلْقيم الرَّاجِع (المَرْدود) الإيجابي من الأشياء الهامَّة لاستعمالِ المضخَّات النَّاجح؛ وهي تستغرقُ بَعْضَ الوقت للإلمام بها. وينبغي على الرَّجل الذي لديه اهتمامٌ في استعمال مضخَّة التَّخْلية ألاَّ يُقْلِعَ عنها بعدَ المحاولة الأولى (انظرْ ص...). وتشتملُ مفاتيحُ الاستعمال النَّاجح على التَّدْريب، والممارسة، والاستمرار، والصَّبْر.
اختيارُ المرضى ومَوانِع الاستعمال
فَضْلاً عن الاستمرار، يَتَطلَّبُ الاستعمالُ النَّاجِح لمضخَّة التَّخْلية وجودَ الحافز، والتَّوقُّعات المنطقيَّة، والموافقة، والقَبول من جانبِ المريض وشريكتِه الجِنْسِيَّة، بالإضافةِ إلى المهارة اليدويَّة. كما أنَّ الفَهْمَ الشَّامِل لآليَّة تأثيرها، وفوائدها، وحدودها، وقَبول تأثيراتها الجانبية المحتملة (انظرْ لاحقاً) من الأشياء الأساسيَّة للحُصولِ على نتائج جيِّدة أيضاً.
ينبغي ألاَّ يَسْتعمِلَ الرَّجُلُ إحدى هذه المضخَّات من دون موافقةٍ مُسْبَقة من طَبيبه. في الواقِع، تشترطُ كل الشَّركات المصنِّعة وصفةً من الطَّبيب لشراءِ مضخَّة التَّخْلية؛ فالرِّجالُ المعرَّضون للقُساح (الانتصاب المستمر)، وأولئك الذين لديهم جهازٌ قلبي وعائي غير مستقر وقد تشكل المجانسة خطراً عليهم، ينبغي ألاَّ يستعملوا هذا الشَّكْلَ من المعالجة. كما أنَّها مُضَادُّ استطبابٍ لدى الرّجال اللذين يعانون من داء شديد في الأوعية القضيبيَّة أو بميلٍ إلى النـزف أو باعتلالٍ دموي (أي مَرَض دموي يُسَبِّب النـزف، مثل نَقْص تعداد الصُّفَيْحات أو ابيضاض الدَّم) أو الخَلَّة المنجليَّة أو الدَّاء المنجلي، وكذلك لدى الرِّجال الموضوعين على المعالجة بمضادَّات التَّخثُّر. ويحولُ وجودُ أيِّ قروح أو قرحات على القضيب دونَ استعمال مضخَّة التَّخْلية ما دامت القروحُ موجودة.
السَّلامةُ، والتَّأْثيراتُ الجانبيَّة، والمضاعفات
تُعَدُّ مضخَّاتُ التَّخْلية مَأْمونةً إذا استُعْمِلَتْ حسب الإرشادات، ما دامَ الضَّغْطُ السَّلْبِي المتولِّد لا يتجاوزُ 200 ملم.ز (الضَّغْط المتولِّد الذي يدفعُ عمودَ الزئبق في الأنبوب من صفر إلى ارتفاع 200 ملم). وهي ذاتُ تأثيراتٍ جانبية بسيطة وقليلة، ولا يُعْرَفُ أنَّها تُسَبِّب أيَّةَ مضاعفاتٍ هامة، ويمكن إيقافُها في أيِّ وقتٍ من دون تأثيراتٍ لاحقة.
يجب أن يُحَضِّرَ المريضَ نفسَه لعددٍ من الأشياء الملحوظة التي قد تحصلُ لقضيبه خلال استعمالِ مضخَّة التَّخْلية. ومع أنَّ الانتصاب "غيرُ طبيعي"، لكنَّ طولَ القضيب ربَّما يماثل طولَه في الانتصاب الطَّبيعي، مع زيادةٍ مماثلة في المحيط. ولكن، بما أنَّ الحلقةَ المضيِّقة تخفض جريان الدم التَّالِي في القضيب، فقد يُشْعرُ ببعضِ البرودة فيه. كما قد يبدو أزرقَ اللَّوْن، وربَّما تبرز الأوردةُ بسببِ كمِّية الدَّم المُحْتَجَزَة بفِعْل الحلقة. وأمَّا القسمُ من القَضيب خارجَ الحلقة المضيِّقة فهو الوحيدُ الذي يكونُ صُلْباً وقاسِياً، ممَّا يُؤَدِّي إلى تَمَحْوُرِ القَضيب وظهوره بمظهر المعلَّق. وتشتملُ المساوئُ الأخرى المحتملة في بعض الحالات على الألمِ، والتَّنمُّل، وظهور بُقَع نـزفيَّة على جلد القضيب وطراز مزعج في الاستعمال.
بالاعتماد على نمطِ الحلقة المُضَيِّقَة المُسْتَعْمَلَة، يمكن أن يكونَ الرَّجُلُ أو لا يكون قادراً على قذف المني؛ فبَعْضُ الحلقات تُغْلِقُ القناةَ البولية مُحْتِجزةً المنيَ إلى حين نـزع الحلقة، فيتدفَّقُ المنيُ لاحقاً في البول (ولا يُسَبِّب ذلك ضرراً). وتشتملُ التّأثيراتُ المتوقَّعَة الأخرى على الشُّعُور بِجَرٍّ مزعج على القَضيب وبنَقْص أو غياب النشوة بسَبب القذف المزعج أو المحصور. كما قد يكون هناك بعضُ الألم القضيبـي السَّطْحي في البداية، لكنَّه يزولُ بالممارسة.
يمكن التَّخلُّصُ من المشاكل الشَّائِعَة في استعمالِ مضخَّات التَّخْلية بالتَّثْقيف الصَّحيح، والخبرة، والممارسَة، والتَّدْريب على يَدَيْ خبير، وبالتَّصْحيح الفَوْري لأيَّة طَريقة غير صحيحة؛ فالإخفاقُ في الحصولِ على الانتصاب مثلاً أو المحافظة عليه لأكثر من بضع دقائق، يمكن أن ينجمَ عن تَسرُّبِ الهواء النَّاتِج عن سوء إحكام الجهاز على الجلد عندَ قاعدة القضيب؛ وهذا ما قد يكونُ بسبب أيٍّ من العوامل التَّالية: التَّزْليق غير الكافي، أو حجم التَّخْلية، أو الحلقة غير الصَّحيحة، أو كثافة شعر العانة، أو وجود عيبٍ في الجهاز نفسه. وتكونُ خطواتُ التَّصْحيح الملائمة عادةً هي باستعمال الحجم الصَّحيح للمضخَّة والحلقة، وتطبيق كمية وافرَة من المزلِّق عِنْدَ قاعدة القَضيب وفوق جذعه، فَضْلاً عن نهايته وأكثر من خمسة سنتمترات داخلَ الأسطوانة، وحلق الشَّعْر فوق العانة.
عندما يجر الضَّخُّ جلدَ الصَّفن نحوَ الأسطوانَة، يكونُ من المفيد إزالةُ أي مُزَلِّق عن الصَّفن، وتزوية المضخَّة بشكل صحيح، واستعمال أسطوانة أو حلقة أصغر، وجرُّ الجلد المُحْتَجَز خارجَ الأسطوانَة بمنديل. ويمكن أن ينجمَ التَّكدُّمُ وتلوُّن جلد القضيب عن الضِّخِّ السَّريع والمفرط. وقد يَنْجمُ الألمُ أثناء الضَّخِّ عن الحلقة الضيِّقة، أمَّا الألمُ أثناء المجانسة أو القذف فيمكن أن ينجمَ عن تَزْليق القضيب غير الكافي أو عن عَدْوى أو التهاب في البروستات أو بسَبب الامتناع الطَّويل عن المجانسة. ويمكن تَصْحيحُ تَمَحْوُر القضيب بإنجاز انتصاب جزئي أثناء الملاعبة، قبلَ استعمالِ مضخَّة التَّخْلية. وقد تزولُ معظمُ هذه المشاكل مع الممارسة والخبرة.
غرساتُ (إدخال بُذَيْرات) الأَلْبروستاديل داخلَ الإحليل
بَعْدَ اكتشافِ أنَّ الغشاءَ المخاطي المبطِّن للإحليل نفوذٌ بشكل كافٍ لامتصاص الأدوية، طُرْحَتْ غرسات الألبروستاديل داخل الإحليل (PGE1) بشكل بُذَيْرات صغيرة عام 1995 كمعالجةٍ غير باضعة نسبياً للعجز في تحقيق الانتصاب. ومع أنَّ هذه الطَّريقةَ في المعالجة تراجعت لدى الكثير من أطبَّاء المسالك البولية منذ ذلك الحين، لكنَّها لا تزال تُسْتَعْمَلُ بالمشاركة مع مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 التي يتم تناولها عبر الفم وبمعدَّل نجاح مرتفع يتجاوز 90٪ لدى بعض الرِّجال الذين أخفقت لديهم المعالجةُ الدَّوائية السَّابقة عبر الفم. كما يمكن استعمالُ الغرسات داخل الإحليل لزيادة صلابةِ حشفة القضيب لدى المرضى الذين زُرِعَتْ لديهم بدلةٌ قضيبيَّة (انظرْ الفصل 13).
الطِّرازُ، والآليَّة، والطَّريقَة
عندما تُدْخَلُ بذرةٌ من الأَلْبروستاديل بجرعة 125 - 1000 مكغ داخلَ الإحليل، يُمْتَصُّ الألبروستاديل عبر المخاطيةِ الإحليلية، وينتشرُ نحوَ الجسم الكهفي، حيث يُنَبِّه أنـزيم مُحَلِّقة الأَدينيل لزيادة إنتاج موسِّع وعائي طَبيعي في العضلات الملساء للشرايين والجيوب القضيبيَّة. وتُؤَدِّي هذه المادةُ (أحادي فُوسْفات الأدينوسين الحلقي (cAMP)) إلى التَّوْسيع الوعائي وزيادة جريان الدم نحوَ القَضيب من خلال إنقاص تَرْكيز الكالسيوم داخل الخلايا (بعد إدخال البُذَيْرَة، يَتسرَّبُ نحو 90٪ من الدَّواء عبر الأوردة ويتعطَّل في الرئتين؛ ويصلُ نحو 10٪ فقط بشكلٍ فِعْلي إلى الجسم الكهفي لإحداث الانتصاب).
يَقومُ المريضُ قبلَ المجانسة وبعدَ التَّبَوُّل بإدخال بُذَيْرَة في قَضيبه حتى الطَّوْق الموجود على المِطْباق[54]، وهو يُدْعَى الجهازَ الإحليلي الطبِّي للانتصاب (MUSE). وبَعْدَ ضغط الزِّرِّ لتَحْرير البُذَيْرَة داخل الإحليل، يُهَزُّ المِطْباقُ بلطف للتَّأكُّد من أنَّ البُذَيْرَةَ قد سقطت، ويُنـزعُ المِطْباقُ، ويمسد القَضيبُ لمدَّة 15 ثانية تقريباً (انظرْ الشَّكْلَ 12 - 2: ملحق الصور). ويقومُ المريضُ بالحركة أو يجلس في حمامٍ ساخن مدَّةَ 15 دقيقة تقريباً بعد إدخال البُذَيْرَة، ثمَّ يباشر النَّشاط الجنسي عندما يُحْرِزُ انتصاباً قوياً، وهذا ما يحصل عادةً في غضون 15 - 30 دقيقة من إدخالِ البُذَيْرَة.
الميِّزاتُ، والمساوئُ، والكفاءة
تَشْتملُ فوائدُ المعالجة بالغرسات داخلَ الإحليل على الانتصاب "الطَّبيعي" في غضون 5 - 10 دقائق من الإدخال، وغياب ألم الحقن، أو أيَّة تأثيرات جانبية جهازية هامَّة. وخلافاً للحقن داخل القضيب، لا تُؤَدِّي الغرساتُ داخلَ الإحليل إلى انتصاب مديد أو تليُّف أو انحناء القضيب حتى بعد الاستعمال المديد. ولكنَّ مساوئِها تشتملُ على النَّتائج السَّريرية الضَّعيفَة على المدى البعيد، والإحساس الحارق في القضيب أو الإحليل لدى نحو 32٪ من الحالات، والنـزف أو التَّضيُّق الإحليلي المحتمَل، لا سيَّما إذا استُعْمِلَ الجهازُ بشكلٍ غير صحيح، وحاجة المريض إلى تَعَلُّم الطَّريقة واستعمال الغرسات بشكلٍ مناسب، وصعوبة الاستعمال لدى الرِّجال السِّمان جدّاً أو المُفْتَقِرين إلى المهارةِ اليدويَّة.
رغمَ أنَّ النَّتائجَ الأوَّلية للدِّراسات السَّريرية عِنْدَ التَّحْضير لمصادقةِ إدارة الأغذية والأدوية الأميركيَّة كانت مُشَجِّعةً جدّاً بمعدَّل نجاح مسجَّل (لا سيَّما في العجز في تحقيق الانتصاب الخفيف) قدره 65٪ تقريباً، لكنَّ التَّقاريرَ اللاحقة على أعدادٍ كبيرة من المرضَى، بما في ذلك جميع درجات العجز في تحقيق الانتصاب، أظهرت معدَّلات نجاح أقل بكَثير لم تتجاوزْ 35 - 45٪، مع صلابةٍ أقل في القضيب نسبةً إلى الحُقَن داخل الجسم الكهفي.
التَّأْثيراتُ الجانبية وموانعُ الاستعمال
تَكونُ التَّأْثيراتُ الجانبية لبُذَيْرَة الألبروستاديل داخلَ الإحليل خفيفةً، وهي تشتملُ على النـزف (من الإحليل أو في البول)، والألم أو الحُرْقة القَضيبية، والانـزعاج المهبلي لدى الأنثى الشَّريكة، والدوار. ولدى نحو 6٪ من الحالات، قد يحصلُ انخفاضٌ مفاجئ في ضغط الدَّم مع إغماءٍ بَعْدَ أوَّل إدخال للبُذَيْرَة، ممَّا دعا بعضَ أطبَّاء المسالك البولية إلى التَّوْصِيَة بأن يكونَ أوَّلُ إدخالٍ في عيادة الطَّبيب تحت إشرافٍ طبِّي. وتُعَدُّ هذه الطَّريقةُ العلاجية مضادَّ استطبابٍ في المجانسة من دون عازل ذكري مع المرأة الحامل، لأنَّها قد تؤدِّي إلى امتصاص كبير للألبروستاديل من خلال المهبل، مع احتمال حصول مضاعفات خطيرة عندَ الأم، وربَّما الجنين.
الحُقَنُ داخلَ الجِسْم الكَهْفي
تَشْتَمِلُ الاستطباباتُ الرَّئيسية في هذه المعالجة على إخفاقِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، أو عدم التَّحمُّل، أو رَفْض بعض الرِّجال استعمالها، أو استعمال أجهزة التَّخْلية، أو الغرسات داخل الإحليل؛ والعجز في تحقيق الانتصاب المترافق بمكوِّن نَفْسي شديد، والعجز في تحقيق الانتصاب التَّالي لاستئصالِ البروستات الجذري الحافِظ للأعصاب من دون استجابةٍ لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5. ويمكن أن يقبلَ نحو 80 - 90٪ من المرضى الذين أَخْفَقَتْ لديهم مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 القيامَ بالحقن داخل الجسم الكهفي.كما أنَّ الحقنَ القضيبية تفضل لدى الرِّجال الذين يرغبون ببَدْءٍ سَريع في الانتصاب واستمرار صلابته لفترةٍ طويلة.
تَشْتَمِلُ الحالاتُ التي تَتطلَّبُ هذا الشَّكْلَ من المعالجة بشكلٍ أكثر شيوعاً على القصور الشِّرْياني، والعجز في تحقيق الانتصاب العصبي المنشأ، والقصور الوريدي الخفيف أو المعتدل. ومن المرشَّحين الجيِّدين للمعالجةِ بالحُقَن الرِّجالُ الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب النَّفْسي المنشأ الذين أخفقت لديهم المعالجةُ الجنسيَّة أو رفضوها، وأولئك الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الوعائي المختلط، أو العصبي المنشأ، أو النَّفْسي المنشأ. ويَبْدو أنَّ هذه الطَّريقةَ مناسبةٌ جدّاً لعددٍ كبير من الرِّجال الذين يعانون من العجز الجنسي العضوي وبعض الحالات المختارة للعجز في تحقيق الانتصاب النَّفْسي، ولدى الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب العصبي أو بالقصور الوعائي الخفيف بوجهٍ خاص. وهي طريقةٌ متوقَّعةُ النَّتائج، وموثوقة، وسهلة الاستعمال، ومقبولة تَجْميلياً لدى الزَّوْجين، وعكوسة، وناجحة، وقَليلة التَّأْثيرات الجانبية.
إنَّ مفتاحَ نجاحِ هذه المعالجة هو إحداثُ ارتخاءٍ عضلي تام في النَّسيج القضيبي الوعائي؛ فإذا ما استجابَ الرَّجُلُ المصاب بعجز في تحقيق الانتصاب بادئَ ذي بدء للحُقَن في عيادة الطَّبيب، وأبدا انتصاباً جيِّداً دونما نفورٍ من الحَقْن الذاتِي للقضيب، فإنَّ هذه المعالجةَ تكونُ هي الخطوةَ المنطقية التَّالية. ولكن، بسَببِ المخاطر والتأثيرات الجانبية المحتملة، يكونُ الاختيارُ الدَّقيق للمرشَّحين لهذه المعالجة أساسياً للحصول على نتائج مثالية.
الحقنةُ داخلَ القضيب كاختبارٍ للسَّرير الوعائي القضيبِي
لا يَستبعدُ الحصولُ على انتصاب جيِّد بحَقْنِ القَضيب المشاكلَ الوعائية تماماً، وإنَّما يعطي اختباراً استقصائياً جيِّداً للدَّلالةِ على المرضى الذين قد يحتاجون إلى اختباراتٍ وعائية أكثر تَعْقيداً؛ فمثلاً، إذا كانَ المريضُ يحقق انتصاباً جيِّداً في غضون 15 دقيقة، ويدوم ذلك لديه أكثرَ من 30 دقيقة حتى بعد التَّمْرين، فلا يمكن أن يُعَدَّ مصاباً بتسرُّبٍ شَديد في الأوردة القضيبيَّة. ولكن ينبغي أن أُشَدِّدَ على أنَّ هذا الاختبارَ قد يعطي نتائجَ سلبيَّة وإيجابية كاذبة، ويجب ألاَّ يُسْتَعْمَلَ لدى المرضى الذين يرفضون المعالجةَ بالحُقَنِ داخل القضيب.
حتَّى بَعْض الذين لا يستجيبون للحَقْنِ الأوَّلي، يمكن أن يستجيبوا للمزيدِ من الحقن بموسِّعات وعائية مشتركة، أو لزيادةِ الجُرْعات، أو لمزيدٍ من الأُلْفَة. وفَضْلاً عن ذلك، قد يبقى الاختبارُ إيجابياً لدى بعض المرضى الذين يمكن التَّغلُّبُ بموسِّعات الأوعية على الدَّاء الوعائي القضيبي المعتدل لديهم. وإذا ما كانَ الاختبارُ إيجابياً، يمكن ألاَّ تكونَ هناك ضرورةٌ للمزيد من الاختبارات الوعائية لدى نحو 70٪ من الحالات. ومع أنَّ الاختبارَ ليس دقيقاً جدّاً بحدِّ ذاته في استبعاد الدَّاء الوعائي داخل القضيب بشكلٍ مؤكَّد، لكنْ من المفيد جدّاً أنَّه يستبعدُ وجودَ تَسرُّبٍ وريدي هام. وعندما يُشْرَكُ مع تصوير الصَّدى الدُّوبلري المضاعف للشَّرايين القضيبيَّة، يمكن أن يُشَخِّصَ الدَّاءَ الوعائي الشِّرْيانِي الذي يُعَدُّ مناسباً جدّاً للإصلاح الوعائي، لا سيَّما لدى المرضى الشَّباب.
الطِّرازُ والآليَّة
تُؤَدِّي حُقَنُ مُوَسِّعات الأوعية إلى توسُّع الشرايين والأَحْياز الوعائية القضيبية، وينجمُ ذلك عن ارتخاءِ العَضَل الأملس تحتَ تأثيرِ الخصائص الموسِّعة للأوعية التي تَتَّصفُ بها الأدويةُ المحقونة. كما أنَّ هناك انضغاطاً للأوردة القضيبية تحت الغلالة البيضاء للقضيب، بسبب توسُّعِ الأحياز أو الجيوب الوعائية واحتقانها. ومع حصول التَّوسُّعِ في الشرايين والجيوب، يحصلُ تدفّق الدّم إلى النّسيج الكهفي بسبب نقص المقاومة؛ وينقصُ التَّدفُّقُ الوريدي الخارجي إلى الحدِّ الأدنى نتيجةَ انضغاط الأوردة.
في غضونِ 5 - 20 دقيقة (يتفاوتُ ذلك من رجلٍ إلى آخر) بعد حَقْن 2.5 - 60 مكغ من الأَلْبروستاديل أو 0.25 - 1 مل من التريمِكْس داخلَ الجسم الكهفي (انظرْ لاحقاً)، يحصلُ انتصاب قوي يدومُ 50 - 60 دقيقة أو أكثر عادةً. وتعتمدُ المدَّةُ بالطَّبْع على سلامةِ الجهاز الوعائي القضيبـي، ونمط الأدوية المستعمَلَة، والجرعة المحقونة. ولكنَّ عواملَ نفسيَّةً، مثل القلق، أو الخوف، أو الكرب يمكن أن تعارضَ تأثيرَ مُوَسِّعات الأوعية بتحريض تحرُّر مستوى زائد من المضيِّقات الوعائية في الدَّم. وينبغي ألاَّ يتجاوزَ المريضُ حقنةً واحدة كلَّ 24 ساعة أو ثلاث حقن أسبوعياً.
يمكن أن يؤدِّي استعمالُ المواد الموسِّعة للأوعية لفترةٍ طويلة إلى انخفاض في جودةِ الانتصاب المحرَّض لدى بَعْض المرضى. من جهةٍ أخرى، يُسَجِّلُ بعضُ الرِّجال أَشْكالاً أفضل من الانتصاب العفوي مع الوقت بعد استعمال تلك الحقن أسبوعياً بطريقة مستمرة لبضعة أشهر. وقد يكونُ هذا التَّحسُّنُ في جودةِ الانتصاب ناجماً عن تَأْثيرِ بلاسبو، وتحسُّن المطاوعة، وزيادة المرونة والتَّمدُّد والتَّوَسُّع في الأوعية والجيوب القضيبية نتيجةَ تحسُّنِ الأكسدة، أو بسبب زيادة الحساسية للمواد الكيميائيَّة، أو كل هذه العوامل معاً. ولا توجدُ أَدِلَّةٌ حاسمة يَعْتَمِدُ عليها هذا التَّفْسير.
مُوَسِّعاتُ الأوعية المتوفِّرة المختلفة
أوَّلُ من حَقَنَ البابافيرين بنجاحٍ هو الدُّكْتور فيراج عامَ 1982، ويُعَدُّ الدُّكْتور زورجِنْيوتي أوَّلَ من استعملَ توليفةً من البابافيرين والفِنْتولامين عامَ 1985.
تَشْتمِلُ الخياراتُ الرَّاهِنَة "لمكوِّناتِ" الحُقَن داخلَ الجسم الكهفي على الأَلْبروستاديل وحدَه، أو على مزيجٍ من البابافيرين والفِنْتولامين (البيمِكْس)، أو توليفة من الأَلْبروستاديل مع البابافيرين والفِنْتولامين (التريمِكْس)، مع إضافةِ الفورسكولين (الكوادريمِكْس) أحياناً. ويَتعلَّقُ تَفْضيلي لاستعمالِ التريمِكْس أوَّلاً (ولا يَشتركُ معي في ذلك عددٌ هام من أطبَّاء المسالك البولية الذين يُفَضِّّلون استعمالَ حُقَنَ الألبروستاديل وحدَه) بقلَّةِ درجة الألم بَعْدَ الحقن، والكفاءة العالية، والتَّأْثير الطَّويل، وقلة التَّكلفة، وقلة حدوث القُساح والتَّليُّف القضيبـي.
يزيدُ الأَلْبروستاديل أُحادِيَّ فُوسْفات الأدينوسين الحلقي داخل الخلايا (cAMP) في العضلاتِ الوعائيَّة الملساء، ممَّا يؤدِّي إلى ارتخائها وتوسُّع الشرايين والجيوب الوعائية القضيبيَّة. كما يزيدُ البابافيرين، من خلال تثبيطِ أنـزيم الفُسْفودَايستِرَاز، تَرْكيزَ أُحادِي فُوسْفات الأدينوسين الحلقي cAMP وأُحادِي فُوسْفات الغوانوسين الحلقي cGMP، الأمر الذي يقودُ إلى ارتخاءِ العضل الأملس والأوعية وتوسُّع الشرايين والجيوب الكهفية. وعلى الجانب الآخر، يُعَدُّ الفِنْتولامين أو الرِّيجيتين عاملاً مُحْصِراً للفِعْلِ الأَدْريناليني أَلْفا، ممَّا يعارضُ التَّأْثيرَ المضيِّقَ للجهازِ العصبي الودِّي في الأوعية القضيبيَّة، وهذا ما يؤدِّي إلى توسُّعها وزيادة جريان الدم فيها.
كما استُعْمِلَ البِبْتيدُ المعوي الفعَّال في الأوعية (VIP)، وهو ناقلٌ عصبي طبيعي الوجود، وحدَه أو مع الفِنْتولامين. ولم تكنْ النَّتائجُ الأوِّلية مشجِّعةً جدّاً، إذ ذكرت التَّقاريرُ حدوثَ تطاولٍ وتوسُّع في القضيب من دون صلابة قوية. ولكنَّ تقريراً من الدانمارك عن مشاركةٍ بين البِبْتيدِ المعوي الفعَّال في الأوعية والفِنْتولامين أشارَ إلى نتائجَ جيِّدةٍ مع القليلِ من التَّأْثيرات الجانبية (جيرستيرنبِيرغ وزملاؤه 1992). وسُجِّلَ استعمالُ السِّيريتين بنجاحٍ في فرنسا مع القَليل من التَّأْثيرات الجانبية، وهو مزيجٌ من ست مركَّبات فعَّالة في الأوعية تشتملُ على البابافيرين بنسبة 50٪ والمُوَسِّعات الوعائية الأخرى بنسبة 50٪ (الإِفِنْبتوديل، والأتروبين، واليوهمبين، والبيريبيديل، والدِّيبيراميدول). وذَكرت دراسةٌ من السويد نجاحَ حُقَن أُكْسيد النِّتْريك داخلَ القضيب، مع نتائج متماثلة مع الأَلْبروستاديل، والبابافيرين، والفِنْتولامين وبتأثيرات جانبية قليلة جدّاً.
لكنَّ هذه المركَّباتِ ومشاركاتها لم تَعُدْ تُسْتَعْمَلُ على نطاقٍ واسع، ولم تصادِقْ عليها إدارةُ الأغذية والأدوية الأميركيَّة. في المستقبل، قد يصبح استعمالُ أُكْسيد النِّتْريك وحدَه (يدومُ تأثيرُه - وللأسف - بضعَ ثوان فقط) هو المعالجة المُنْتَخَبَة. وتخضعُ عواملُ أخرى، مثل عَديد البِبْتيد المعوي الفعَّال في الأوعية والبِبْتيد المتعلِّق بجين الكالسيتونين، واللِّينـزيدومين، ونِتْروبروسِّيد الصُّوديوم للاستقصاءِ كمُوَسِّعاتٍ وعائية ممكنة الحقن، لكنَّها لم تَحْظَ بَعْدُ بموافقةِ إدارة الأدوية والأغذية الأميركية FDA.
مَسائِلُ متعلِّقةٌ بالبابافيرين
جَرَتْ الموافقةُ بشَكْلٍ خاص على البابافيرين من قِبَل إدارةِ الأغذية والأدوية للاستعمال كمعالجةٍ للإِقْفار الدِّماغي والمحيطي، ولبَعْض الحالات القلبيَّة. أمَّا البابافيرين، والفِنْتولامين، والفورسكولين فلَمْ تُصادِقْ عليها إدارةُ الأغذية والأدوية للاستعمال بشكلٍ خاص في الحُقَن داخل الجسم الكهفي لمعالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب. واستناداً إلى تَنصُّلِ الشَّركات المصنِّعَة، "لا يستعمل البابافيرين في معالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب بالحَقْن داخل الجسم الكهفي. وقد ذُكر أنَّ حَقْنَ هيدروكلوريد البابافيرين داخلَ الجسم الكهفي يؤدِّي إلى قُساحٍ (انتصاب مستمر) يَتطلَّبُ مداخلةً طبيَّة أو جراحية". وهذا يعني أنَّ الشَّركةَ المصنِّعَة تُخْلي مسؤوليتَها إذا اختار الطَّبيبُ، بَعْدَ أخذ موافقةٍ كاملة من المريض، استعمالَ هذا الدَّواء لمعالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب.
في الفترة ما بين عامَيْ 1985 - 1986، عندما كانَ البابافيرين يُسْتعمَلُ على نطاقٍ واسع لمعالجةِ العجز الجنسي، أقامَ عددٌ من القانونيين دعاوى ضدَّ بَعْضِ الأطبَّاء الذين وصفوه نتيجةً للقَليل من التَّفاعلات الضَّارَّة الشديدة. ومن المعلوم أنَّ استعمالَ أيِّ دواء غير مُرْفَق بوصفة (أي غير مُصادَقٍ عليه من إدارةِ الأغذية والأدوية الأميركية لاستعمال معيَّن)، في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب، يزيدُ خطرَ تَعرُّض الطَّبيب لدَعوى ضررٍ مدنيَّة؛ وينطبقُ ذلك بشكلٍ خاص على حالات الاستعمال التي لم تُقَيَّمْ بشكلٍ كامل بالنِّسبة إلى المضاعفات والتَّأْثيرات على المدى البعيد، وعندما لا يعلمُ المريضُ ذلك تماماً. وهذا أحدُ الأسباب التي تجعلُ الحصولَ على موافقةٍ مفصَّلة من المريض أمراً حيوياً، حيث تشيرُ إلى أنَّ المريضَ يفهم بشكلٍ كامل طبيعةَ المعالجة وطبيعة الاستعمال المصادَق عليه من إدارةِ الأغذية والأدوية بشكلٍ خاص، واحتمال المضاعفات والتَّأْثيرات الجانبية غير المعروفة. ولذلك، يكونُ من مسؤوليةِ الطَّبيب، عِنْدَ وصف دواءٍ في غير أوجه استعماله، إعلامُ المريض بأنَّ إدارةَ الأغذية والأدوية الأميركية FDA غيرُ مُصادِقَةٍ على ذلك، وأنَّ المعالجةَ تجريبيَّة من دون معطيات مؤكَّدة فيما يتعلَّق بالسَّلامة على المدى الطَّويل. كما ينبغي مناقشةُ معدَّلات النَّجاح، والفوائد، والأخطار بشكلٍ واسع.
أنماطُ الأجهزة
لقد نجحَ استعمالُ جهاز ضخٍّ تَجْريبي مَزْروع تحتَ جلد الفخذين أو أسفل البطن، وموصول بالجسم الكهفي، في الماضي في إعطاءِ الأدوية داخل القضيب، ممَّا جَنَّبَ الحَقْنَ القضيبي المباشر. ومع أنَّ التَّقاريرَ أشارت إلى أنَّ هذا الجهازَ يؤدِّي إلى مطاوعة (تعاوُن) أفضل من المريض ومضاعفاتٍ قضيبيَّة أقل، لكنَّ هذا الإجراءَ بَطلَ ولم يَعُدْ يُسْتعمَل. هذا، ويستعملُ قلمُ حَقْنٍ مَوْصول بمحقنةٍ صَغيرة، يُدْعَى ويشبهُ قلمَ حَقْن الأنسولين، بنجاحٍ؛ وقد ذُكِرَ أنَّه يُحَسِّنُ مطاوعةَ المريض ويحوزُ على رضاه. وهناك جهازٌ آخر هو المحقنُ الأُوتوماتيكي، يَحْقِنُ الدَّواءَ بشكلٍ أوتوماتيكي من محقن مملوء مُسْبقاً.
الطَّريقةُ الصَّحيحة
عندما يختارُ المريضُ، أو يُفَضِّل هو وزوجته (شريكتُه الجنسية)، الحُقَنَ القضيبيَّة بعد مناقشةٍ شاملة لمخاطرها، وأخطارها، وتأثيراتها الجانبية المحتملة، وفوائدها، ونتائجها المتوقَّعة، وكل النَّماذج البَديلة من المعالجة، تُحَدَّدُ الجرعةُ المقبولة. ويُزَوَّدُ المريضُ بحُقَنٍ مملوءة مُسْبقاً من الأَلْبروستاديل (10 – 20 مكغ، أو مستحضر التريمِكْس الذي يحتوي على 10 مكغ أو أكثر من الأَلْبروستاديل و30 مغ من البابافيرين و1 مغ من الفِنْتولامين في كلِّ 1 مل في فيال[55] أو محاقِن مملوءَة مُسْبقاً.
يعتمدُ نجاحُ هذه المعالجة بشكلٍ كبير على تثقيف المريض وتَدْريبه بشكلٍ صحيح. وقبل تَعْليقِ الدَّواء وإعداد الحقنة، أَتَأَكَّدُ من إيضاحِ التَّشْريح الطَّبيعي للقضيب والموضِع الصَّحيح للحَقْن عندَ المريض، ثمَّ أشرحُ طرقَ التَّعامُل مع المحاقِن أو المحقنة الأوتوماتيكية بأسلوبٍ عقيم. وقَدْ يكونُ شَريطُ فيديو أو عرض سَرْدي على شرائح مفيداً جدّاً أيضاً. وبعدئذٍ، أَطلبُ من المريض حَقْنَ ذاتِه تحتَ إشرافي مَرَّتَيْن على الأقل قبلَ القِيَام بالحقنِ الذَّاتِي في المَنـزل. كما أُعطي المريضَ نشرةَ تعليمات توضحُ الخطوطَ العريضة للإجراء (انظرْ اللَّوْحةَ الجانبية اللاحقة)؛ وينبغي على المريض أن يلتزمَ بالتَّعْليمات تماماً بحيث لا يتجاوزُ استعمالَ 3 - 4 حُقَن أسبوعياً، وأن يَتَّصِلَ بِي على الفَوْر أو يلتجِئ إلى قسمِ الإسعاف عندَ حدوث أيَّة تأثيرات جانبية خَطيرة (مثل القُساح) أي استمرار الانتصاب لأكثر من 4 ساعات نتيجةَ الحقن.
إنَّ التَّوجُّسَ من حَقْن موسِّعات الأوعية داخلَ القضيب مباشرةً يعتبر من الأسباب الرئيسية لرَفْض الحقن داخل الجسم الكهفي، ولمعدَّل التَّرْك المرتفع الذي يصاحبُها. ولكن اللافت للنَّظر أنَّ ثُلُثَيْ المشاركين في معظمِ الدِّراسات السَّريرية لتَفْضيل المرضى يختارون الحقنَ على مضخَّة التَّخْلية أو الغرسات داخل الإحليل. وبالمقارنةِ مع الطَّريقتين الأُخْريين، تكونُ الحقنُ أفضلَ في إحداث انتصاب طبيعي بمعدَّلات نجاح عالية جدّاً تصل حتَّى 70 - 85٪ تقريباً؛ ويَتَّفِقُ ذلك مع المجالِ المسجَّل في تجربتي الشخصيَّة مع آلاف المرضى حولَ العالم. كما وُجدَ أنَّ تواترَ المجانسة أعلى بالحقن منه بمضخَّة التَّخْلية.
المُعالَجةُ بمضخَّاتِ التَّخْلية
يَعودُ استعمالُ جهازِ الشَّفْط كمُعِينَة خارجيَّة على الانتصاب إلى ما لا يقلُّ عن 75 سنة، لكنَّه لم يصبحْ مقبولاً بوجهٍ عام من قِبَل المهنَة الطبِّية حتى منتصف ثمانينَيات القرن الماضي. وتُعَدُّ المعالجةُ بمضخَّات التَّخْلية طريقةً فَعَّالة غير باضعة (غير جراحية) تُعْطي نتائجَ جيِّدة لدى نسبةٍ كبيرة من الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب، سواءٌ أكانت مسببات العجز عضويةً، أم نفسيَّة، أم مختلطة. وهي تفيدُ بشكلٍ خاص لدى الرِّجال الذين يستطيعونَ بلوغَ انتصاب غير كافٍ فقط. ويُسْتَطَبُّ استعمالُ مضخَّة التَّخْلية بشكلٍ رئيسي لدى الرجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الذين قد يعانون من تأثرات (تأثيرات مُتبادَلَة) دوائيَّة دوائية أو دوائيَّة مَرَضِيَّة إذا تناولوا مُثَبِّطاتِ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، أو عندَ أولئك الذين يرفضون الطُّرقَ العلاجيَّة الأخرى.
الطِّرازُ، والآليَّة، والطَّريقَة
يَقومُ الطِّرازُ العام لفِعْل مضخَّات التَّخْلِيَة المستعمَلَة كمُعِينَات على تحقيق الانتصاب على إحداث ضغطٍ تحت جوي حولَ القضيب؛ وهذا ما يُحَرِّضُ الجيوبَ الكهفية على الامتلاء بالدَّم الوريدي، والشَّرايين والجيوب الكهفية على التَّوسُّع، ممَّا يؤدِّي إلى احتقانها وزيادة جريان الدم إلى القضيب، ثمَّ حصول الانتصاب.
لبَدْءِ الانتصاب، يُحَضِّرُ الرَّجلُ الذي يستعمل إحدى هذه المضخَّات حلقةً مُضَيِّقة (أو عصابة مطاطية) بشكلِ أسطوانة يَضعها حولَ قَضيبِه غير المنتصب؛ ويُطَبِّق مقداراً كبيراً من الهلام المُزَلِّق على جلدِ القضيب، وقاعدته، وحول الحلقة، وعلى بُعْدِ بوصات قليلة من السَّطح الدَّاخلي للأسطوانة، ثمَّ يَسْتعمِلُ المضخَّةَ لإحداث فراغٍ أو خلاء من الضَّغْط السَّلْبي حولَ القضيب (انظرْ الشَّكْل 12 - 1: ملحق الصور).
لكن ينبغي التَّأْكيدُ بأنَّ هذه الطَّريقةَ لا تُحْدِثُ انتصاباً طبيعياً بشكلٍ كامل، بل إنَّها من النَّاحية الفيزيولوجية البحتة قد تُرْخي الشَّرايينَ أو الجيوبَ داخل القضيب، وتجعلُ هذه الأوعيةَ تحتقنُ بالدَّم بسبب الضَّغْط السَّلْبي حولَ القضيب. وللحفاظِ على انتصاب صُلْب، تُزَلَّقُ الحلقةُ أو العصابة المضيِّقة الموضوعة مُسْبقاً على أسفل الأسطوانة نحوَ قاعدة القَضيب، ممَّا يُبْقِي الدَّمَ داخله؛ ثمَّ يَضْغطُ الرَّجُلُ مفتاحَ أو زِرَّ تحريرِ التَّخْلية لإخراج قَضْيبِه من الأسطوانة، ويكونُ له الحرِّية في مباشرةِ النَّشاط الجنسي. وبعدَ المجانسة، تُنـزعُ الحلقةُ المضيِّقَة ويزولُ الانتصاب. وينبغي أن تبقى هذه الحلقةُ في مكانها لما لا يزيد على 30 دقيقة، ثمَّ يجب أن تُزال؛ فبقاءُ الحلقة في موضعها لفترة أطول قد يؤدِّي إلى ضررٍ شَديد في القضيب.
أنماطُ المضخَّات
تَتوفَّرُ عِدَّةُ أنماط من مضخَّات التَّخْلية، ويتألَّفُ معظمُها من أسطوانةٍ بلاستيكية أو سيلكونية مطَّاطية مُتَّصلة بمضخَّة.
لقد بُسِّطَتْ نماذجُ جديدةٌ إلى مكوِّنٍ أساسي واحد، حيث يَقومُ الطِّرازُ الذي يعملُ بالبطَّارية والمطوَّر مُؤَخَّراً على إحداث فراغ من دون ضَخٍّ فاعِل من المُسْتَخْدِم. أمَّا النَّماذجُ الأخرى فتعمل بالكهرباء من خلال زِرٍّ لَمْس يُبَسِّط عمليَّةَ الضَّخ، لا سيَّما بالنِّسبة إلى الرِّجال الذين يعانون من التهابٍ مفصلي أو أمراضٍ عصبية تؤثِّر في استعمالهم لأيديهم.
في أحد نماذج الضَّخِّ، تُوضَعُ "سِدادَة" مضيِّقَة ليِّنَة (وليس حلقة قاسيَة) مُسْبقاً بين قاعدةِ القضيب الرَّخو والأسطوانة؛ وتعملُ هذه المضخَّةُ إمَّا كسدٍّ فراغي للأسطوانة ممَّا يزيد كفاءةَ المضخَّة، أو كجهاز محدِّد لجريان الدم. وهناك طرازٌ آخر يتكوَّنُ من مطاط سيليكونِي نصف ليِّن يشبهُ "العازِلَ الذكري". بعد حدوثِ الانتصاب بشَفْطِ المضخَّة، يبقى العازلُ الذَّكري في مكانِه أثناء المجانسة، ثمَّ يُفْتَحُ قِفْل التَّخْليَة بَعْدَ المجانسة ويزولُ الانتصاب.
المَيِّزات
مع أنَّ مضخَّات التَّخْلية لا تؤدِّي إلى أيٍّ مظهرٍ فيزيولوجي للانتصاب، لكنَّها يمكن أن تُساعِدَ الرِّجالَ على بلوغ انتصاب قوي يكفي للمجانسة. وتَتَّصفُ هذه المضخَّاتُ ببعض الميِّزات، مثل بساطة الأداء الوَظيفي والطَّبيعة غير الباضعة (لأنَّه يمكن إدخالُها حول العضو التناسلي من دون جراحة) وغياب التَّأْثيرات الجانبية الجهازيَّة، كما أنَّها رخيصةٌ نسبياً. وهناك مزيَّةٌ خاصَّة تتمثَّل في أنها لا تحولُ دونَ عودةِ الانتصاب العفوي أو الاستعمال اللاحق لأشكال المعالجة الأخرى. وتُعَدُّ المعالجةُ بمضخَّات التَّخْلية بديلاً جيِّداً لدى الأشخاص الذين يعانون من العجز في تحقيق الانتصاب غير المرشَّحين للأشكال الأخرى من المعالجة.
كما يمكن استعمالُ مضخَّة التَّخْلية كبديلٍ عارض عن الحقن داخل الجسم الكهفي، أو بالإضافةِ إلى الحُقَن، وبالمشاركة مع البِدْلة القضيبيَّة لجعل حشفة القضيب أصلب، وتُسْتعمَلُ أحياناً حتَّى بعد نـزع هذه البدلة. ويمكن أيضاً استعمالُ المضخَّة من دون الحلقة المضيِّقة كوسيلةٍ "للتَّمْرين المُنْفَعِل" للأوعيةِ داخل القضيب من خلال مَلْئِها المتكرِّر بالدّم. وفي بَعْضِ حالات داء بيروني، اسْتُعْمِلَتْ مضخَّةُ التَّخْلية لإطالة القضيب بعد الاستئصال الجراحي للويحة والتَّطْعيم.
الفعاليَّة
يجب أن تَكونَ مُعِيناتُ الانتصاب بالتَّخْلية جُزْءاً من عُدَّة أيِّ طَبِيب يُعالِج العجز في تحقيق الانتصاب لدى الذُّكور، وبشكلٍ مؤكَّد. كما يجب أن يُمْنَحَ كل الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الفرصةَ للتَّفْكير بهذا الشَّكْل من المعالجة. وهناك الكثيرُ من الجَدَل - وللأسف - في الأدبِ الطبِّي فيما يتعلَّق بهذه الأجهزة؛ فبعضُ المعالجين يَدَّعون نتائجَ ممتازة بعد التَّدْريب والممارسة عندَ عددٍ كبير من المرضى؛ وفي بعض الدَّوريَّات، حصلَ زُهاءُ 50 - 80٪ من مُسْتعمِلِي هذه الأجهزة على نتائج مُرْضِيَة، وأَحْرزَ نحو 50 - 90٪ منهم انتصاباً مقبولاً مرَّةً في الأسبوع على الأقل. ولكنَّ دراساتٍ أخرى أظهرت نتائج سيِّئَة ومُعَدَّلات تَرْك عالية، حيث إن بعضَ اختصاصيي الجِنْس امتنعوا عن وصف مضخَّاتِ التَّخْلية كخيارٍ علاجي غير قابل للتَّطْبيق. ويبلغُ مُعدَّلُ النَّجاح الكلِّي لهذه الأجهزة نحوَ 55٪ على مدى سنتين من المتابعة (كارسون 2006).
تُعَدُّ المعالجةَ بمضخَّاتِ التَّخْلية جَيِّدة غالباً في مساعدةِ المريض على تحقيق انتصاب كافٍ للمجانسة عندما تُسْتَعْمَلُ بشكلٍ صَحيح على الأقل. ويُعَدُّ التَّدْريبُ الصَّحيح والتَّلْقيم الرَّاجِع (المَرْدود) الإيجابي من الأشياء الهامَّة لاستعمالِ المضخَّات النَّاجح؛ وهي تستغرقُ بَعْضَ الوقت للإلمام بها. وينبغي على الرَّجل الذي لديه اهتمامٌ في استعمال مضخَّة التَّخْلية ألاَّ يُقْلِعَ عنها بعدَ المحاولة الأولى (انظرْ ص...). وتشتملُ مفاتيحُ الاستعمال النَّاجح على التَّدْريب، والممارسة، والاستمرار، والصَّبْر.
اختيارُ المرضى ومَوانِع الاستعمال
فَضْلاً عن الاستمرار، يَتَطلَّبُ الاستعمالُ النَّاجِح لمضخَّة التَّخْلية وجودَ الحافز، والتَّوقُّعات المنطقيَّة، والموافقة، والقَبول من جانبِ المريض وشريكتِه الجِنْسِيَّة، بالإضافةِ إلى المهارة اليدويَّة. كما أنَّ الفَهْمَ الشَّامِل لآليَّة تأثيرها، وفوائدها، وحدودها، وقَبول تأثيراتها الجانبية المحتملة (انظرْ لاحقاً) من الأشياء الأساسيَّة للحُصولِ على نتائج جيِّدة أيضاً.
ينبغي ألاَّ يَسْتعمِلَ الرَّجُلُ إحدى هذه المضخَّات من دون موافقةٍ مُسْبَقة من طَبيبه. في الواقِع، تشترطُ كل الشَّركات المصنِّعة وصفةً من الطَّبيب لشراءِ مضخَّة التَّخْلية؛ فالرِّجالُ المعرَّضون للقُساح (الانتصاب المستمر)، وأولئك الذين لديهم جهازٌ قلبي وعائي غير مستقر وقد تشكل المجانسة خطراً عليهم، ينبغي ألاَّ يستعملوا هذا الشَّكْلَ من المعالجة. كما أنَّها مُضَادُّ استطبابٍ لدى الرّجال اللذين يعانون من داء شديد في الأوعية القضيبيَّة أو بميلٍ إلى النـزف أو باعتلالٍ دموي (أي مَرَض دموي يُسَبِّب النـزف، مثل نَقْص تعداد الصُّفَيْحات أو ابيضاض الدَّم) أو الخَلَّة المنجليَّة أو الدَّاء المنجلي، وكذلك لدى الرِّجال الموضوعين على المعالجة بمضادَّات التَّخثُّر. ويحولُ وجودُ أيِّ قروح أو قرحات على القضيب دونَ استعمال مضخَّة التَّخْلية ما دامت القروحُ موجودة.
السَّلامةُ، والتَّأْثيراتُ الجانبيَّة، والمضاعفات
تُعَدُّ مضخَّاتُ التَّخْلية مَأْمونةً إذا استُعْمِلَتْ حسب الإرشادات، ما دامَ الضَّغْطُ السَّلْبِي المتولِّد لا يتجاوزُ 200 ملم.ز (الضَّغْط المتولِّد الذي يدفعُ عمودَ الزئبق في الأنبوب من صفر إلى ارتفاع 200 ملم). وهي ذاتُ تأثيراتٍ جانبية بسيطة وقليلة، ولا يُعْرَفُ أنَّها تُسَبِّب أيَّةَ مضاعفاتٍ هامة، ويمكن إيقافُها في أيِّ وقتٍ من دون تأثيراتٍ لاحقة.
يجب أن يُحَضِّرَ المريضَ نفسَه لعددٍ من الأشياء الملحوظة التي قد تحصلُ لقضيبه خلال استعمالِ مضخَّة التَّخْلية. ومع أنَّ الانتصاب "غيرُ طبيعي"، لكنَّ طولَ القضيب ربَّما يماثل طولَه في الانتصاب الطَّبيعي، مع زيادةٍ مماثلة في المحيط. ولكن، بما أنَّ الحلقةَ المضيِّقة تخفض جريان الدم التَّالِي في القضيب، فقد يُشْعرُ ببعضِ البرودة فيه. كما قد يبدو أزرقَ اللَّوْن، وربَّما تبرز الأوردةُ بسببِ كمِّية الدَّم المُحْتَجَزَة بفِعْل الحلقة. وأمَّا القسمُ من القَضيب خارجَ الحلقة المضيِّقة فهو الوحيدُ الذي يكونُ صُلْباً وقاسِياً، ممَّا يُؤَدِّي إلى تَمَحْوُرِ القَضيب وظهوره بمظهر المعلَّق. وتشتملُ المساوئُ الأخرى المحتملة في بعض الحالات على الألمِ، والتَّنمُّل، وظهور بُقَع نـزفيَّة على جلد القضيب وطراز مزعج في الاستعمال.
بالاعتماد على نمطِ الحلقة المُضَيِّقَة المُسْتَعْمَلَة، يمكن أن يكونَ الرَّجُلُ أو لا يكون قادراً على قذف المني؛ فبَعْضُ الحلقات تُغْلِقُ القناةَ البولية مُحْتِجزةً المنيَ إلى حين نـزع الحلقة، فيتدفَّقُ المنيُ لاحقاً في البول (ولا يُسَبِّب ذلك ضرراً). وتشتملُ التّأثيراتُ المتوقَّعَة الأخرى على الشُّعُور بِجَرٍّ مزعج على القَضيب وبنَقْص أو غياب النشوة بسَبب القذف المزعج أو المحصور. كما قد يكون هناك بعضُ الألم القضيبـي السَّطْحي في البداية، لكنَّه يزولُ بالممارسة.
يمكن التَّخلُّصُ من المشاكل الشَّائِعَة في استعمالِ مضخَّات التَّخْلية بالتَّثْقيف الصَّحيح، والخبرة، والممارسَة، والتَّدْريب على يَدَيْ خبير، وبالتَّصْحيح الفَوْري لأيَّة طَريقة غير صحيحة؛ فالإخفاقُ في الحصولِ على الانتصاب مثلاً أو المحافظة عليه لأكثر من بضع دقائق، يمكن أن ينجمَ عن تَسرُّبِ الهواء النَّاتِج عن سوء إحكام الجهاز على الجلد عندَ قاعدة القضيب؛ وهذا ما قد يكونُ بسبب أيٍّ من العوامل التَّالية: التَّزْليق غير الكافي، أو حجم التَّخْلية، أو الحلقة غير الصَّحيحة، أو كثافة شعر العانة، أو وجود عيبٍ في الجهاز نفسه. وتكونُ خطواتُ التَّصْحيح الملائمة عادةً هي باستعمال الحجم الصَّحيح للمضخَّة والحلقة، وتطبيق كمية وافرَة من المزلِّق عِنْدَ قاعدة القَضيب وفوق جذعه، فَضْلاً عن نهايته وأكثر من خمسة سنتمترات داخلَ الأسطوانة، وحلق الشَّعْر فوق العانة.
عندما يجر الضَّخُّ جلدَ الصَّفن نحوَ الأسطوانَة، يكونُ من المفيد إزالةُ أي مُزَلِّق عن الصَّفن، وتزوية المضخَّة بشكل صحيح، واستعمال أسطوانة أو حلقة أصغر، وجرُّ الجلد المُحْتَجَز خارجَ الأسطوانَة بمنديل. ويمكن أن ينجمَ التَّكدُّمُ وتلوُّن جلد القضيب عن الضِّخِّ السَّريع والمفرط. وقد يَنْجمُ الألمُ أثناء الضَّخِّ عن الحلقة الضيِّقة، أمَّا الألمُ أثناء المجانسة أو القذف فيمكن أن ينجمَ عن تَزْليق القضيب غير الكافي أو عن عَدْوى أو التهاب في البروستات أو بسَبب الامتناع الطَّويل عن المجانسة. ويمكن تَصْحيحُ تَمَحْوُر القضيب بإنجاز انتصاب جزئي أثناء الملاعبة، قبلَ استعمالِ مضخَّة التَّخْلية. وقد تزولُ معظمُ هذه المشاكل مع الممارسة والخبرة.
غرساتُ (إدخال بُذَيْرات) الأَلْبروستاديل داخلَ الإحليل
بَعْدَ اكتشافِ أنَّ الغشاءَ المخاطي المبطِّن للإحليل نفوذٌ بشكل كافٍ لامتصاص الأدوية، طُرْحَتْ غرسات الألبروستاديل داخل الإحليل (PGE1) بشكل بُذَيْرات صغيرة عام 1995 كمعالجةٍ غير باضعة نسبياً للعجز في تحقيق الانتصاب. ومع أنَّ هذه الطَّريقةَ في المعالجة تراجعت لدى الكثير من أطبَّاء المسالك البولية منذ ذلك الحين، لكنَّها لا تزال تُسْتَعْمَلُ بالمشاركة مع مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 التي يتم تناولها عبر الفم وبمعدَّل نجاح مرتفع يتجاوز 90٪ لدى بعض الرِّجال الذين أخفقت لديهم المعالجةُ الدَّوائية السَّابقة عبر الفم. كما يمكن استعمالُ الغرسات داخل الإحليل لزيادة صلابةِ حشفة القضيب لدى المرضى الذين زُرِعَتْ لديهم بدلةٌ قضيبيَّة (انظرْ الفصل 13).
الطِّرازُ، والآليَّة، والطَّريقَة
عندما تُدْخَلُ بذرةٌ من الأَلْبروستاديل بجرعة 125 - 1000 مكغ داخلَ الإحليل، يُمْتَصُّ الألبروستاديل عبر المخاطيةِ الإحليلية، وينتشرُ نحوَ الجسم الكهفي، حيث يُنَبِّه أنـزيم مُحَلِّقة الأَدينيل لزيادة إنتاج موسِّع وعائي طَبيعي في العضلات الملساء للشرايين والجيوب القضيبيَّة. وتُؤَدِّي هذه المادةُ (أحادي فُوسْفات الأدينوسين الحلقي (cAMP)) إلى التَّوْسيع الوعائي وزيادة جريان الدم نحوَ القَضيب من خلال إنقاص تَرْكيز الكالسيوم داخل الخلايا (بعد إدخال البُذَيْرَة، يَتسرَّبُ نحو 90٪ من الدَّواء عبر الأوردة ويتعطَّل في الرئتين؛ ويصلُ نحو 10٪ فقط بشكلٍ فِعْلي إلى الجسم الكهفي لإحداث الانتصاب).
يَقومُ المريضُ قبلَ المجانسة وبعدَ التَّبَوُّل بإدخال بُذَيْرَة في قَضيبه حتى الطَّوْق الموجود على المِطْباق[54]، وهو يُدْعَى الجهازَ الإحليلي الطبِّي للانتصاب (MUSE). وبَعْدَ ضغط الزِّرِّ لتَحْرير البُذَيْرَة داخل الإحليل، يُهَزُّ المِطْباقُ بلطف للتَّأكُّد من أنَّ البُذَيْرَةَ قد سقطت، ويُنـزعُ المِطْباقُ، ويمسد القَضيبُ لمدَّة 15 ثانية تقريباً (انظرْ الشَّكْلَ 12 - 2: ملحق الصور). ويقومُ المريضُ بالحركة أو يجلس في حمامٍ ساخن مدَّةَ 15 دقيقة تقريباً بعد إدخال البُذَيْرَة، ثمَّ يباشر النَّشاط الجنسي عندما يُحْرِزُ انتصاباً قوياً، وهذا ما يحصل عادةً في غضون 15 - 30 دقيقة من إدخالِ البُذَيْرَة.
الميِّزاتُ، والمساوئُ، والكفاءة
تَشْتملُ فوائدُ المعالجة بالغرسات داخلَ الإحليل على الانتصاب "الطَّبيعي" في غضون 5 - 10 دقائق من الإدخال، وغياب ألم الحقن، أو أيَّة تأثيرات جانبية جهازية هامَّة. وخلافاً للحقن داخل القضيب، لا تُؤَدِّي الغرساتُ داخلَ الإحليل إلى انتصاب مديد أو تليُّف أو انحناء القضيب حتى بعد الاستعمال المديد. ولكنَّ مساوئِها تشتملُ على النَّتائج السَّريرية الضَّعيفَة على المدى البعيد، والإحساس الحارق في القضيب أو الإحليل لدى نحو 32٪ من الحالات، والنـزف أو التَّضيُّق الإحليلي المحتمَل، لا سيَّما إذا استُعْمِلَ الجهازُ بشكلٍ غير صحيح، وحاجة المريض إلى تَعَلُّم الطَّريقة واستعمال الغرسات بشكلٍ مناسب، وصعوبة الاستعمال لدى الرِّجال السِّمان جدّاً أو المُفْتَقِرين إلى المهارةِ اليدويَّة.
رغمَ أنَّ النَّتائجَ الأوَّلية للدِّراسات السَّريرية عِنْدَ التَّحْضير لمصادقةِ إدارة الأغذية والأدوية الأميركيَّة كانت مُشَجِّعةً جدّاً بمعدَّل نجاح مسجَّل (لا سيَّما في العجز في تحقيق الانتصاب الخفيف) قدره 65٪ تقريباً، لكنَّ التَّقاريرَ اللاحقة على أعدادٍ كبيرة من المرضَى، بما في ذلك جميع درجات العجز في تحقيق الانتصاب، أظهرت معدَّلات نجاح أقل بكَثير لم تتجاوزْ 35 - 45٪، مع صلابةٍ أقل في القضيب نسبةً إلى الحُقَن داخل الجسم الكهفي.
التَّأْثيراتُ الجانبية وموانعُ الاستعمال
تَكونُ التَّأْثيراتُ الجانبية لبُذَيْرَة الألبروستاديل داخلَ الإحليل خفيفةً، وهي تشتملُ على النـزف (من الإحليل أو في البول)، والألم أو الحُرْقة القَضيبية، والانـزعاج المهبلي لدى الأنثى الشَّريكة، والدوار. ولدى نحو 6٪ من الحالات، قد يحصلُ انخفاضٌ مفاجئ في ضغط الدَّم مع إغماءٍ بَعْدَ أوَّل إدخال للبُذَيْرَة، ممَّا دعا بعضَ أطبَّاء المسالك البولية إلى التَّوْصِيَة بأن يكونَ أوَّلُ إدخالٍ في عيادة الطَّبيب تحت إشرافٍ طبِّي. وتُعَدُّ هذه الطَّريقةُ العلاجية مضادَّ استطبابٍ في المجانسة من دون عازل ذكري مع المرأة الحامل، لأنَّها قد تؤدِّي إلى امتصاص كبير للألبروستاديل من خلال المهبل، مع احتمال حصول مضاعفات خطيرة عندَ الأم، وربَّما الجنين.
الحُقَنُ داخلَ الجِسْم الكَهْفي
تَشْتَمِلُ الاستطباباتُ الرَّئيسية في هذه المعالجة على إخفاقِ مُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5، أو عدم التَّحمُّل، أو رَفْض بعض الرِّجال استعمالها، أو استعمال أجهزة التَّخْلية، أو الغرسات داخل الإحليل؛ والعجز في تحقيق الانتصاب المترافق بمكوِّن نَفْسي شديد، والعجز في تحقيق الانتصاب التَّالي لاستئصالِ البروستات الجذري الحافِظ للأعصاب من دون استجابةٍ لمُثَبِّطات الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5. ويمكن أن يقبلَ نحو 80 - 90٪ من المرضى الذين أَخْفَقَتْ لديهم مُثَبِّطاتُ الفُسْفُودَايسْتِراز من الفئة 5 القيامَ بالحقن داخل الجسم الكهفي.كما أنَّ الحقنَ القضيبية تفضل لدى الرِّجال الذين يرغبون ببَدْءٍ سَريع في الانتصاب واستمرار صلابته لفترةٍ طويلة.
تَشْتَمِلُ الحالاتُ التي تَتطلَّبُ هذا الشَّكْلَ من المعالجة بشكلٍ أكثر شيوعاً على القصور الشِّرْياني، والعجز في تحقيق الانتصاب العصبي المنشأ، والقصور الوريدي الخفيف أو المعتدل. ومن المرشَّحين الجيِّدين للمعالجةِ بالحُقَن الرِّجالُ الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب النَّفْسي المنشأ الذين أخفقت لديهم المعالجةُ الجنسيَّة أو رفضوها، وأولئك الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب الوعائي المختلط، أو العصبي المنشأ، أو النَّفْسي المنشأ. ويَبْدو أنَّ هذه الطَّريقةَ مناسبةٌ جدّاً لعددٍ كبير من الرِّجال الذين يعانون من العجز الجنسي العضوي وبعض الحالات المختارة للعجز في تحقيق الانتصاب النَّفْسي، ولدى الرِّجال الذين يعانون من عجز في تحقيق الانتصاب العصبي أو بالقصور الوعائي الخفيف بوجهٍ خاص. وهي طريقةٌ متوقَّعةُ النَّتائج، وموثوقة، وسهلة الاستعمال، ومقبولة تَجْميلياً لدى الزَّوْجين، وعكوسة، وناجحة، وقَليلة التَّأْثيرات الجانبية.
إنَّ مفتاحَ نجاحِ هذه المعالجة هو إحداثُ ارتخاءٍ عضلي تام في النَّسيج القضيبي الوعائي؛ فإذا ما استجابَ الرَّجُلُ المصاب بعجز في تحقيق الانتصاب بادئَ ذي بدء للحُقَن في عيادة الطَّبيب، وأبدا انتصاباً جيِّداً دونما نفورٍ من الحَقْن الذاتِي للقضيب، فإنَّ هذه المعالجةَ تكونُ هي الخطوةَ المنطقية التَّالية. ولكن، بسَببِ المخاطر والتأثيرات الجانبية المحتملة، يكونُ الاختيارُ الدَّقيق للمرشَّحين لهذه المعالجة أساسياً للحصول على نتائج مثالية.
الحقنةُ داخلَ القضيب كاختبارٍ للسَّرير الوعائي القضيبِي
لا يَستبعدُ الحصولُ على انتصاب جيِّد بحَقْنِ القَضيب المشاكلَ الوعائية تماماً، وإنَّما يعطي اختباراً استقصائياً جيِّداً للدَّلالةِ على المرضى الذين قد يحتاجون إلى اختباراتٍ وعائية أكثر تَعْقيداً؛ فمثلاً، إذا كانَ المريضُ يحقق انتصاباً جيِّداً في غضون 15 دقيقة، ويدوم ذلك لديه أكثرَ من 30 دقيقة حتى بعد التَّمْرين، فلا يمكن أن يُعَدَّ مصاباً بتسرُّبٍ شَديد في الأوردة القضيبيَّة. ولكن ينبغي أن أُشَدِّدَ على أنَّ هذا الاختبارَ قد يعطي نتائجَ سلبيَّة وإيجابية كاذبة، ويجب ألاَّ يُسْتَعْمَلَ لدى المرضى الذين يرفضون المعالجةَ بالحُقَنِ داخل القضيب.
حتَّى بَعْض الذين لا يستجيبون للحَقْنِ الأوَّلي، يمكن أن يستجيبوا للمزيدِ من الحقن بموسِّعات وعائية مشتركة، أو لزيادةِ الجُرْعات، أو لمزيدٍ من الأُلْفَة. وفَضْلاً عن ذلك، قد يبقى الاختبارُ إيجابياً لدى بعض المرضى الذين يمكن التَّغلُّبُ بموسِّعات الأوعية على الدَّاء الوعائي القضيبي المعتدل لديهم. وإذا ما كانَ الاختبارُ إيجابياً، يمكن ألاَّ تكونَ هناك ضرورةٌ للمزيد من الاختبارات الوعائية لدى نحو 70٪ من الحالات. ومع أنَّ الاختبارَ ليس دقيقاً جدّاً بحدِّ ذاته في استبعاد الدَّاء الوعائي داخل القضيب بشكلٍ مؤكَّد، لكنْ من المفيد جدّاً أنَّه يستبعدُ وجودَ تَسرُّبٍ وريدي هام. وعندما يُشْرَكُ مع تصوير الصَّدى الدُّوبلري المضاعف للشَّرايين القضيبيَّة، يمكن أن يُشَخِّصَ الدَّاءَ الوعائي الشِّرْيانِي الذي يُعَدُّ مناسباً جدّاً للإصلاح الوعائي، لا سيَّما لدى المرضى الشَّباب.
الطِّرازُ والآليَّة
تُؤَدِّي حُقَنُ مُوَسِّعات الأوعية إلى توسُّع الشرايين والأَحْياز الوعائية القضيبية، وينجمُ ذلك عن ارتخاءِ العَضَل الأملس تحتَ تأثيرِ الخصائص الموسِّعة للأوعية التي تَتَّصفُ بها الأدويةُ المحقونة. كما أنَّ هناك انضغاطاً للأوردة القضيبية تحت الغلالة البيضاء للقضيب، بسبب توسُّعِ الأحياز أو الجيوب الوعائية واحتقانها. ومع حصول التَّوسُّعِ في الشرايين والجيوب، يحصلُ تدفّق الدّم إلى النّسيج الكهفي بسبب نقص المقاومة؛ وينقصُ التَّدفُّقُ الوريدي الخارجي إلى الحدِّ الأدنى نتيجةَ انضغاط الأوردة.
في غضونِ 5 - 20 دقيقة (يتفاوتُ ذلك من رجلٍ إلى آخر) بعد حَقْن 2.5 - 60 مكغ من الأَلْبروستاديل أو 0.25 - 1 مل من التريمِكْس داخلَ الجسم الكهفي (انظرْ لاحقاً)، يحصلُ انتصاب قوي يدومُ 50 - 60 دقيقة أو أكثر عادةً. وتعتمدُ المدَّةُ بالطَّبْع على سلامةِ الجهاز الوعائي القضيبـي، ونمط الأدوية المستعمَلَة، والجرعة المحقونة. ولكنَّ عواملَ نفسيَّةً، مثل القلق، أو الخوف، أو الكرب يمكن أن تعارضَ تأثيرَ مُوَسِّعات الأوعية بتحريض تحرُّر مستوى زائد من المضيِّقات الوعائية في الدَّم. وينبغي ألاَّ يتجاوزَ المريضُ حقنةً واحدة كلَّ 24 ساعة أو ثلاث حقن أسبوعياً.
يمكن أن يؤدِّي استعمالُ المواد الموسِّعة للأوعية لفترةٍ طويلة إلى انخفاض في جودةِ الانتصاب المحرَّض لدى بَعْض المرضى. من جهةٍ أخرى، يُسَجِّلُ بعضُ الرِّجال أَشْكالاً أفضل من الانتصاب العفوي مع الوقت بعد استعمال تلك الحقن أسبوعياً بطريقة مستمرة لبضعة أشهر. وقد يكونُ هذا التَّحسُّنُ في جودةِ الانتصاب ناجماً عن تَأْثيرِ بلاسبو، وتحسُّن المطاوعة، وزيادة المرونة والتَّمدُّد والتَّوَسُّع في الأوعية والجيوب القضيبية نتيجةَ تحسُّنِ الأكسدة، أو بسبب زيادة الحساسية للمواد الكيميائيَّة، أو كل هذه العوامل معاً. ولا توجدُ أَدِلَّةٌ حاسمة يَعْتَمِدُ عليها هذا التَّفْسير.
مُوَسِّعاتُ الأوعية المتوفِّرة المختلفة
أوَّلُ من حَقَنَ البابافيرين بنجاحٍ هو الدُّكْتور فيراج عامَ 1982، ويُعَدُّ الدُّكْتور زورجِنْيوتي أوَّلَ من استعملَ توليفةً من البابافيرين والفِنْتولامين عامَ 1985.
تَشْتمِلُ الخياراتُ الرَّاهِنَة "لمكوِّناتِ" الحُقَن داخلَ الجسم الكهفي على الأَلْبروستاديل وحدَه، أو على مزيجٍ من البابافيرين والفِنْتولامين (البيمِكْس)، أو توليفة من الأَلْبروستاديل مع البابافيرين والفِنْتولامين (التريمِكْس)، مع إضافةِ الفورسكولين (الكوادريمِكْس) أحياناً. ويَتعلَّقُ تَفْضيلي لاستعمالِ التريمِكْس أوَّلاً (ولا يَشتركُ معي في ذلك عددٌ هام من أطبَّاء المسالك البولية الذين يُفَضِّّلون استعمالَ حُقَنَ الألبروستاديل وحدَه) بقلَّةِ درجة الألم بَعْدَ الحقن، والكفاءة العالية، والتَّأْثير الطَّويل، وقلة التَّكلفة، وقلة حدوث القُساح والتَّليُّف القضيبـي.
يزيدُ الأَلْبروستاديل أُحادِيَّ فُوسْفات الأدينوسين الحلقي داخل الخلايا (cAMP) في العضلاتِ الوعائيَّة الملساء، ممَّا يؤدِّي إلى ارتخائها وتوسُّع الشرايين والجيوب الوعائية القضيبيَّة. كما يزيدُ البابافيرين، من خلال تثبيطِ أنـزيم الفُسْفودَايستِرَاز، تَرْكيزَ أُحادِي فُوسْفات الأدينوسين الحلقي cAMP وأُحادِي فُوسْفات الغوانوسين الحلقي cGMP، الأمر الذي يقودُ إلى ارتخاءِ العضل الأملس والأوعية وتوسُّع الشرايين والجيوب الكهفية. وعلى الجانب الآخر، يُعَدُّ الفِنْتولامين أو الرِّيجيتين عاملاً مُحْصِراً للفِعْلِ الأَدْريناليني أَلْفا، ممَّا يعارضُ التَّأْثيرَ المضيِّقَ للجهازِ العصبي الودِّي في الأوعية القضيبيَّة، وهذا ما يؤدِّي إلى توسُّعها وزيادة جريان الدم فيها.
كما استُعْمِلَ البِبْتيدُ المعوي الفعَّال في الأوعية (VIP)، وهو ناقلٌ عصبي طبيعي الوجود، وحدَه أو مع الفِنْتولامين. ولم تكنْ النَّتائجُ الأوِّلية مشجِّعةً جدّاً، إذ ذكرت التَّقاريرُ حدوثَ تطاولٍ وتوسُّع في القضيب من دون صلابة قوية. ولكنَّ تقريراً من الدانمارك عن مشاركةٍ بين البِبْتيدِ المعوي الفعَّال في الأوعية والفِنْتولامين أشارَ إلى نتائجَ جيِّدةٍ مع القليلِ من التَّأْثيرات الجانبية (جيرستيرنبِيرغ وزملاؤه 1992). وسُجِّلَ استعمالُ السِّيريتين بنجاحٍ في فرنسا مع القَليل من التَّأْثيرات الجانبية، وهو مزيجٌ من ست مركَّبات فعَّالة في الأوعية تشتملُ على البابافيرين بنسبة 50٪ والمُوَسِّعات الوعائية الأخرى بنسبة 50٪ (الإِفِنْبتوديل، والأتروبين، واليوهمبين، والبيريبيديل، والدِّيبيراميدول). وذَكرت دراسةٌ من السويد نجاحَ حُقَن أُكْسيد النِّتْريك داخلَ القضيب، مع نتائج متماثلة مع الأَلْبروستاديل، والبابافيرين، والفِنْتولامين وبتأثيرات جانبية قليلة جدّاً.
لكنَّ هذه المركَّباتِ ومشاركاتها لم تَعُدْ تُسْتَعْمَلُ على نطاقٍ واسع، ولم تصادِقْ عليها إدارةُ الأغذية والأدوية الأميركيَّة. في المستقبل، قد يصبح استعمالُ أُكْسيد النِّتْريك وحدَه (يدومُ تأثيرُه - وللأسف - بضعَ ثوان فقط) هو المعالجة المُنْتَخَبَة. وتخضعُ عواملُ أخرى، مثل عَديد البِبْتيد المعوي الفعَّال في الأوعية والبِبْتيد المتعلِّق بجين الكالسيتونين، واللِّينـزيدومين، ونِتْروبروسِّيد الصُّوديوم للاستقصاءِ كمُوَسِّعاتٍ وعائية ممكنة الحقن، لكنَّها لم تَحْظَ بَعْدُ بموافقةِ إدارة الأدوية والأغذية الأميركية FDA.
مَسائِلُ متعلِّقةٌ بالبابافيرين
جَرَتْ الموافقةُ بشَكْلٍ خاص على البابافيرين من قِبَل إدارةِ الأغذية والأدوية للاستعمال كمعالجةٍ للإِقْفار الدِّماغي والمحيطي، ولبَعْض الحالات القلبيَّة. أمَّا البابافيرين، والفِنْتولامين، والفورسكولين فلَمْ تُصادِقْ عليها إدارةُ الأغذية والأدوية للاستعمال بشكلٍ خاص في الحُقَن داخل الجسم الكهفي لمعالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب. واستناداً إلى تَنصُّلِ الشَّركات المصنِّعَة، "لا يستعمل البابافيرين في معالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب بالحَقْن داخل الجسم الكهفي. وقد ذُكر أنَّ حَقْنَ هيدروكلوريد البابافيرين داخلَ الجسم الكهفي يؤدِّي إلى قُساحٍ (انتصاب مستمر) يَتطلَّبُ مداخلةً طبيَّة أو جراحية". وهذا يعني أنَّ الشَّركةَ المصنِّعَة تُخْلي مسؤوليتَها إذا اختار الطَّبيبُ، بَعْدَ أخذ موافقةٍ كاملة من المريض، استعمالَ هذا الدَّواء لمعالجةِ العجز في تحقيق الانتصاب.
في الفترة ما بين عامَيْ 1985 - 1986، عندما كانَ البابافيرين يُسْتعمَلُ على نطاقٍ واسع لمعالجةِ العجز الجنسي، أقامَ عددٌ من القانونيين دعاوى ضدَّ بَعْضِ الأطبَّاء الذين وصفوه نتيجةً للقَليل من التَّفاعلات الضَّارَّة الشديدة. ومن المعلوم أنَّ استعمالَ أيِّ دواء غير مُرْفَق بوصفة (أي غير مُصادَقٍ عليه من إدارةِ الأغذية والأدوية الأميركية لاستعمال معيَّن)، في معالجة العجز في تحقيق الانتصاب، يزيدُ خطرَ تَعرُّض الطَّبيب لدَعوى ضررٍ مدنيَّة؛ وينطبقُ ذلك بشكلٍ خاص على حالات الاستعمال التي لم تُقَيَّمْ بشكلٍ كامل بالنِّسبة إلى المضاعفات والتَّأْثيرات على المدى البعيد، وعندما لا يعلمُ المريضُ ذلك تماماً. وهذا أحدُ الأسباب التي تجعلُ الحصولَ على موافقةٍ مفصَّلة من المريض أمراً حيوياً، حيث تشيرُ إلى أنَّ المريضَ يفهم بشكلٍ كامل طبيعةَ المعالجة وطبيعة الاستعمال المصادَق عليه من إدارةِ الأغذية والأدوية بشكلٍ خاص، واحتمال المضاعفات والتَّأْثيرات الجانبية غير المعروفة. ولذلك، يكونُ من مسؤوليةِ الطَّبيب، عِنْدَ وصف دواءٍ في غير أوجه استعماله، إعلامُ المريض بأنَّ إدارةَ الأغذية والأدوية الأميركية FDA غيرُ مُصادِقَةٍ على ذلك، وأنَّ المعالجةَ تجريبيَّة من دون معطيات مؤكَّدة فيما يتعلَّق بالسَّلامة على المدى الطَّويل. كما ينبغي مناقشةُ معدَّلات النَّجاح، والفوائد، والأخطار بشكلٍ واسع.
أنماطُ الأجهزة
لقد نجحَ استعمالُ جهاز ضخٍّ تَجْريبي مَزْروع تحتَ جلد الفخذين أو أسفل البطن، وموصول بالجسم الكهفي، في الماضي في إعطاءِ الأدوية داخل القضيب، ممَّا جَنَّبَ الحَقْنَ القضيبي المباشر. ومع أنَّ التَّقاريرَ أشارت إلى أنَّ هذا الجهازَ يؤدِّي إلى مطاوعة (تعاوُن) أفضل من المريض ومضاعفاتٍ قضيبيَّة أقل، لكنَّ هذا الإجراءَ بَطلَ ولم يَعُدْ يُسْتعمَل. هذا، ويستعملُ قلمُ حَقْنٍ مَوْصول بمحقنةٍ صَغيرة، يُدْعَى ويشبهُ قلمَ حَقْن الأنسولين، بنجاحٍ؛ وقد ذُكِرَ أنَّه يُحَسِّنُ مطاوعةَ المريض ويحوزُ على رضاه. وهناك جهازٌ آخر هو المحقنُ الأُوتوماتيكي، يَحْقِنُ الدَّواءَ بشكلٍ أوتوماتيكي من محقن مملوء مُسْبقاً.
الطَّريقةُ الصَّحيحة
عندما يختارُ المريضُ، أو يُفَضِّل هو وزوجته (شريكتُه الجنسية)، الحُقَنَ القضيبيَّة بعد مناقشةٍ شاملة لمخاطرها، وأخطارها، وتأثيراتها الجانبية المحتملة، وفوائدها، ونتائجها المتوقَّعة، وكل النَّماذج البَديلة من المعالجة، تُحَدَّدُ الجرعةُ المقبولة. ويُزَوَّدُ المريضُ بحُقَنٍ مملوءة مُسْبقاً من الأَلْبروستاديل (10 – 20 مكغ، أو مستحضر التريمِكْس الذي يحتوي على 10 مكغ أو أكثر من الأَلْبروستاديل و30 مغ من البابافيرين و1 مغ من الفِنْتولامين في كلِّ 1 مل في فيال[55] أو محاقِن مملوءَة مُسْبقاً.
يعتمدُ نجاحُ هذه المعالجة بشكلٍ كبير على تثقيف المريض وتَدْريبه بشكلٍ صحيح. وقبل تَعْليقِ الدَّواء وإعداد الحقنة، أَتَأَكَّدُ من إيضاحِ التَّشْريح الطَّبيعي للقضيب والموضِع الصَّحيح للحَقْن عندَ المريض، ثمَّ أشرحُ طرقَ التَّعامُل مع المحاقِن أو المحقنة الأوتوماتيكية بأسلوبٍ عقيم. وقَدْ يكونُ شَريطُ فيديو أو عرض سَرْدي على شرائح مفيداً جدّاً أيضاً. وبعدئذٍ، أَطلبُ من المريض حَقْنَ ذاتِه تحتَ إشرافي مَرَّتَيْن على الأقل قبلَ القِيَام بالحقنِ الذَّاتِي في المَنـزل. كما أُعطي المريضَ نشرةَ تعليمات توضحُ الخطوطَ العريضة للإجراء (انظرْ اللَّوْحةَ الجانبية اللاحقة)؛ وينبغي على المريض أن يلتزمَ بالتَّعْليمات تماماً بحيث لا يتجاوزُ استعمالَ 3 - 4 حُقَن أسبوعياً، وأن يَتَّصِلَ بِي على الفَوْر أو يلتجِئ إلى قسمِ الإسعاف عندَ حدوث أيَّة تأثيرات جانبية خَطيرة (مثل القُساح) أي استمرار الانتصاب لأكثر من 4 ساعات نتيجةَ الحقن.